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更新日:2021年12月3日

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新型コロナウイルスワクチン間違い接種等の発生について

新型コロナウイルスワクチンについて、市内の医療従事者の方2人が、10月までの間に当初定められていた2回の接種回数を超えて接種する事案が発生していたことが判明しました。

また、個別接種を実施している市内の医療機関において、ワクチンの適正な管理が行われなかったことにより156人分のワクチンを廃棄する事案が発生したことが判明しました。

ワクチン接種を実施している医療機関に対し改めて注意喚起を行うなど、ワクチンの適正な管理に努めてまいります。

 

1 間違い接種について

(1)事案1

1.被接種者

市内40代女性(医療従事者)

2.概要

医療従事者用の接種券付き予診票を使用して5月までに市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを2回接種済みであったが、その後本市から送付された一般用の接種券を使用して、7月に市内の個別接種を実施している医療機関にてファイザー社製ワクチンを2回接種したもの。

3.経過

4月15日(木曜日)医療従事者として市内の医療機関Aにてファイザー社製ワクチンを接種(1回目)

5月6日(木曜日)医療従事者として市内の医療機関Aにてファイザー社製ワクチンを接種(2回目)

7月9日(金曜日)市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種(3回目)

7月30日(金曜日)市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種(4回目)

11月16日(火曜日)接種済みデータの登録作業中に上記の事案が判明

 

(2)事案2

1.被接種者

市内40代女性(医療従事者)

2.概要

医療従事者用の接種券付き予診票を使用して5月に市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを1回接種したが、その後本市から送付された一般用の接種券を使用して、9月から10月にかけて市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを2回接種したもの。

3.経過

5月17日(月曜日)医療従事者として市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種(1回目)

9月27日(月曜日)市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種(2回目)

10月25日(月曜日)市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種(3回目)

11月19日(金曜日) 接種済みデータの登録作業中に上記の事案が判明

 

(3)原因

いずれの事案も、接種会場において未接種であると本人から申し出を受けたため。

 

(4)再発防止策

国が定める接種内容の遵守、接種券の適切な管理および使用について引き続き周知を行う。

 

2 個別接種における不適正な管理によるワクチンの廃棄について

(1)概要

個別接種を実施している若林区内の医療機関において、適正な管理を行わなかったことにより、ファイザー社製ワクチン26バイアル(156人分)が保管期限を4日超過したため、廃棄に至ったもの。

 

(2)経過

ファイザー社製ワクチンの保管期限は、医療用冷凍庫(マイナス25度からマイナス15度)で保管する場合は14日間、その後医療用冷蔵庫(2度から8度)に移し替えた場合はさらに1カ月間延長される。当該医療機関では、12月4日(土曜日)以降に使用予定だった

26バイアル(156人分)のワクチンについて、冷凍庫での保管期限内に冷蔵庫へ移し替える作業を失念しており、11月30日(火曜日)にそのことに気付いた。

 

(3)原因

当該医療機関では、移し替え作業日をカレンダーに記入し管理していたものの、作業の実施を失念するとともに、作業完了の確認を怠ったため。

 

(4)接種への影響

11月30日(火曜日)から12月3日(金曜日)に接種予定はなかったため影響はない。

 

(5)今後の対応

12月4日(土曜日)以降に予定している接種について、新たなワクチンを確保した上で接種を実施する。

 

(6)再発防止策

本市および仙台市医師会において、ワクチン接種を実施している医療機関に対し改めて注意喚起を行い、ワクチンの適正管理について徹底を図る。

お問い合わせ

健康福祉局予防企画課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎6階

電話番号:022-214-8452

ファクス:022-211-1915