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更新日:2021年12月14日

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新型コロナウイルスワクチン間違い接種の発生について

新型コロナウイルスワクチンについて、高齢者の方が、7月までの間に市内の集団接種会場と市内の医療機関で合わせて3回接種していたことが判明しました。

また、10月までの間に他自治体において2回接種済みの方が、市内の医療機関で1回接種し、合わせて3回接種していた疑いがあることが判明しました。

1 事案1

(1)概要

6月から7月にかけて市内の集団接種会場にてファイザー社製ワクチンを2回接種することになっていたが、1回目と2回目の接種の間に市内の医療機関においてファイザー社製ワクチンを1回接種したことにより、合わせて3回接種したもの。

(2)被接種者 

市内80代女性

(3)経過

6月27日(日曜日)親族同伴のもと市内の集団接種会場でファイザー社製ワクチンを接種(1回目)

7月14日(水曜日)市内の医療機関に接種券を持参せずに1人で来院し、ファイザー社製ワクチンを接種(2回目)

7月18日(日曜日)親族同伴のもと市内の集団接種会場でファイザー社製ワクチンを接種(3回目)

7月19日(月曜日)市内の医療機関から、接種券を持参しない方への接種を理由とする接種券の再発行依頼があったため、当該医療機関に対して接種券を再発行して送付

7月下旬 親族および支援事業者が市内の医療機関に確認し、被接種者が3回接種していることが判明。4回目となる接種についてはキャンセル。

12月9日(木曜日)接種済みデータの登録作業中に上記事案が判明

(4)原因

親族が集団でのワクチン接種の手続きをしていたにもかかわらず、本人が別途個別での接種を受けたことにより、結果として本人の接種回数が3回となったもの。

(5)再発防止策

1・2回目接種に限らず、今後の追加接種(3回目接種)を含め、接種にあたっては、接種券の持参を徹底するよう改めて周知を図る。また、万が一、接種券をお持ちでない方に対して接種を行う場合は、丁寧に接種状況等の確認を行う。

 

2 事案2

(1)概要

9月に他自治体にてファイザー社製ワクチンを2回接種していたが、その後転入を理由に本市から発行を受けていた接種券を用い、10月に市内の医療機関でファイザー社製ワクチンを1回接種したことにより、合わせて3回接種した疑いがあるもの。なお、被接種者は他自治体では接種していないと主張している。

(2)被接種者

市内60代男性

(3)経過

7月21日(水曜日)被接種者が本市へ転入

7月31日(土曜日)被接種者から本市に転入を理由とする接種券の発行申請があったため発行して送付

9月4日(土曜日)他自治体の医療機関Aで、当該自治体が発行していた接種券でファイザー社製ワクチンを接種(1回目)

9月25日(土曜日)他自治体の医療機関Aで、当該自治体が発行していた接種券でファイザー社製ワクチンを接種(2回目)

10月23日(土曜日)市内の医療機関Bで、本市が発行した接種券でファイザー社製ワクチンを接種(3回目)

11月12日(金曜日)被接種者から本市での2回目の接種予約に関する相談の電話があり、ワクチン接種記録システム(VRS)で確認したところ、既に他自治体で2回接種済みであることが判明

(4)原因

本人に対し、接種券の再発行時と接種当日の予診時に接種状況の確認をしているが、いずれの機会においても未接種であるとの申し出を受けたことから、接種券の再発行および合計3回の接種に至ったもの。

(5)再発防止策

接種券の再発行を含む追加的な対応について問い合わせを受けた場合は、過去の接種時期や他都市からの転入等、接種履歴に関わる内容の丁寧な聞き取りや、VRS等により接種状況の確認を行う。

お問い合わせ

健康福祉局新型コロナウイルスワクチン接種推進室
電話番号:022-214-8069