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健康保険資格喪失の証明

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平成20年10月8日更新

健康福祉局の申請書・届出書様式一覧へ

健康保険資格喪失の証明

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ(縮小・拡大は不可)白紙系普通紙・再生紙(裏紙・感熱紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

  1. 退職などで職場の健康保険をやめたとき
  2. 任意継続健康保険の資格がなくなったとき
  3. 職場の健康保険の扶養親族からぬけたとき

上記の理由で国民健康保険に加入するときは原則として資格喪失後14日以内にこの「健康保険等資格喪失証明書」を添えて,加入手続きが必要となります。

記入方法

  • 黒色で印刷してください。太枠内を黒色のボールペンで記入してください。
  • 記入もれのないよう確認をお願いします。
  • 会社等の事業者又は医療保険者が記入してください。

提出方法

  • 新たに国民健康保険に加入するときは、 申請者本人と確認できるもの(運転免許証・年金手帳・公的証明書等) が必要です。
  • 国民健康保険に追加加入する場合で,世帯主が変わるときは世帯全員の国民健康保険被保険者証をご持参ください。
  • 加入の手続きは,各区役所保険年金課または各総合支所保健福祉課へ行ってください。

注意点

  • 国民年金の手続きが伴う場合は,年金手帳を忘れずにご持参ください。
  • この証明書は,会社等の事業者又は医療保険者が記入・証明するものです。

※詳しくは,下記お問い合わせ先までご連絡をいただくかまたは仙台市ホームページ「こんなときこんな手続きを」をご覧ください。

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