仙台市が実施している特定健診※1および基礎健診※2について、令和3年度中に受診された方のうち161人の方に誤った検査結果を通知していた（1.令和3年10月28日および2.令和4年1月25日公表）ことを受け、平成28年度から令和2年度までの5年間、同様の事例がないかさかのぼって調査したところ、新たに684人の方に誤った検査結果を通知していたことが判明しました。

　また、調査の過程で平成29年度に実施した基礎健診の受診券について、必要な保存期間（5年間）を誤認し、その一部を誤って廃棄していたことが判明しました。このことにより誤って受診券を廃棄した方566人については、結果通知書の誤りの有無を確認できていません。

　対象となる方々に深くおわび申し上げますとともに、結果通知書作成時のチェック体制の強化や受診券の保管方法の見直しなど、継続して再発防止に取り組んでまいります。

1　結果通知書の誤りについて

（1）概要

　本市が実施した特定健診および基礎健診について、平成28年度から令和2年度までの5年間に684人の方に誤った結果を通知したもの。また、誤った結果に基づき11人の方に本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨を行ったもの。

　6月3日現在、連絡の取れた範囲内において健康被害は確認されていない。

（2）件数等（平成28年度から令和2年度までの5年間の合計）

1.受診者数

　541,450人（特定健診341,390人、基礎健診200,060人）

2.誤った結果通知書を送付した人数

　684人（特定健診364人、基礎健診320人）

（内訳）

　ア）判定結果を重く通知したもの（例：「異常なし」を「要医療」等と通知）134人

　イ）判定結果を軽く通知したもの（例：「要医療」を「異常なし」等と通知）　50人

　ウ）判定結果に影響がないものまたは問診内容等の誤り　　　　　　　　　500人

3.本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨を行った人数

　11人（特定健診のみ）

各年度の人数や検査項目別の内訳等の詳細は別紙（PDF：106KB）参照

2　受診券の誤廃棄について

（1）概要

　平成29年度に行った基礎健診の受診券について、保存期間が5年と定められているにもかかわらず、宮城総合支所内で保管していた一部の受診券を誤って廃棄していたもの。また、このことにより、当該受診者の結果通知書の誤りの有無を確認できない事案が発生したもの。

例）保存期間5年の場合、平成29年度の文書等は令和5年度以降に廃棄可能となる

（2）件数

　平成29年度に基礎健診を受診した38,873人のうち566人分

3　判明の経緯

　令和3年度に実施した特定健診および基礎健診において、OCR（光学文字認識）スキャナーでの受診券の読み取りの不具合等により誤った結果を通知していたことが判明し、平成28年度実施分までさかのぼって結果通知書の誤りの有無について調査を行ったもの。また、調査を行う中で、平成29年度に行った基礎健診の受診券の一部を誤廃棄していたことが判明したもの。

4　原因

（1）結果通知書の作成は、委託先である公益社団法人宮城県医師会健康センターが医療機関で結果を記載した受診券をОCRスキャナーで読み込んで行う。ОCRスキャナーで誤読をしたものについては、担当者が目視で受診券の記載内容と読み取り結果を突合しチェックを行い正しい内容に修正するが、チェックが不十分であったために誤読に気付かず、同センターから誤った結果通知書を発送したもの。

（2）機密文書廃棄の際、廃棄文書の内容、廃棄可能年度を十分に確認していなかったもの。

 

5　対応

（1）誤った結果通知書を送付した方および本来必要のない医療機関の受診勧奨または特定保健指導の利用勧奨を行った方には、個別に訪問し謝罪および事情を説明するとともに、正しい内容の結果をお伝えしている。6月3日現在、健康被害は確認されていないが、なお引き続き訪問等により状況確認等を行う。

（2）誤った健診結果に基づき、本来必要ではない受診をした方については、公益社団法人宮城県医師会健康センターにおいてその費用を補償する旨を案内している。

（3）受診券の誤廃棄により結果通知書の誤りの有無を確認できていない方のうち、平成30年度以降一度も基礎健診または特定健診の受診歴が確認できない方には、個別に謝罪および事情を説明するとともに、健康状態等について聞き取りを行う。

 

6　再発防止策

（1）結果通知書の誤りについて

1.OCRスキャナーでの読み取り作業の前に、受診券の記載に不備等がないかチェックを行う。

2.目視によるダブルチェックの際に同一の担当者が2回チェックを行っていたケースがあったことから、今後は複数人によるダブルチェックを徹底する。

3.OCRスキャナーで読み取る受診券の様式について、マークシート方式で対応できる部分は変更を行う。

（2）受診券の誤廃棄について

1.保管する段ボール箱等に、健診の実施年度および廃棄年度を視覚的に分かりやすく記載するとともに、廃棄を行う際はダブルチェックを行う。

2.分量が多いため、現在は各区・総合支所に分散して保管しているが、保管場所を一元化するなど管理方法について検討を行う。

 

※1　特定健診
　仙台市国民健康保険の被保険者のうち40歳から74歳までの方を対象に実施する健康診査。健診項目は、問診、身体計測、理学的検査、血圧測定、尿検査、血液化学検査、肝機能検査、腎機能検査、尿酸検査、貧血検査、血糖検査、心電図検査、眼底検査、診察（他覚症状）。

※2　基礎健診
　特定健診対象者を除いた35歳以上の市民を対象に実施する健診。主な対象は75歳以上の後期高齢者。健診項目は特定健診に準ずる。