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ID:018-99E5F

更新日:2016年9月20日

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介護保険 居宅介護・介護予防サービス費等支給申請書

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可(感熱紙,裏紙,色紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

要介護・要支援の認定を受けた方が,介護保険のサービスを利用して,費用の全額を支払った場合で,申請により支給要件を審査し支給決定した場合に,居宅介護(介護予防)サービス費等として保険者負担相当額を支払います。被保険者の方に支給決定通知書が送付されます。

事務の根拠

介護保険法第41条,42条,42条の2,42条の3,46条,47条,48条,49条,53条,54条,54条の2,54条の3,58条,59条,66条

申請方法等

1. 申請場所

区役所障害高齢課介護保険係
総合支所保健福祉課福祉係

2. 申請できる方

本人(申請書の提出は家族,代理の方(委任状が必要)もできます。)

3. 申請に必要なもの

(1)サービス提供証明書または居宅介護支援提供証明書,介護予防支援提供証明書
(2)領収証
(3)介護保険被保険者証(提示の必要があります)
(4)委任状(代理の方による申請の場合)

4. 手数料

なし

5. 郵送による申請

郵送による申請 原則として不可(領収証や被保険者証等の原本を確認する必要があるため)

審査のめやす

  1. 介護保険居宅介護・介護予防サービス費等支給申請書に,支給を受けたい被保険者の氏名・被保険者証番号・生年月日・性別・サービスを利用した年月・サービス事業者名・サービス種類・支払金額・償還払いの支給申請理由・申請者の署名(申請年月日・住所・氏名・電話番号・印鑑)・口座振込依頼欄が記入されているか確認します。
  2. 申請書がサービス対象年月ごとに記入されているか確認します。
  3. 申請書署名欄の記載者が本人か確認します。(本人以外の場合,記載者により申請書の余白に氏名・続柄等を記載してもらいます。また,本人家族以外の場合には委任状が必要になります。)
  4. 銀行口座名義人が被保険者本人か確認します。
  5. サービス提供証明書が,サービス対象年月ごとに作成されているか,事業者が指定サービス事業者か,サービス単位・請求額が適切か確認します。
  6. 請求費用分の領収証がそろっているか確認します。
  7. 給付費の支給ができない場合
    (1)必要な領収証がない場合
    (2)支給限度額を超えている場合
    (3)保険料滞納により支払の一時差止を受けている場合

標準処理期間(処理期間のめやす)

毎月25日までに申請いただいたものについては,翌々月の10日(ただし金融機関の営業日等の関係で若干前後する場合があります。)に指定口座に振り込みます。

問い合わせ先・電話番号

青葉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-225-7211(代表)

宮城野区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-291-2111(代表)

若林区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-282-1111(代表)

太白区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-247-1111(代表)

泉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-372-3111(代表)

宮城総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-392-2111(代表)

秋保総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-399-2111(代表)

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お問い合わせ

健康福祉局介護保険課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-5225

ファクス:022-214-4443