現在位置ホーム > 申請書ダウンロード・電子申請 > 申請書・届出書様式のダウンロードサービス > 高齢の方 > 介護保険 > 介護保険 特定入所者介護(支援)サービス費負担額差額申請書

ID:018-EAC36

更新日:2016年9月20日

ここから本文です。

介護保険 特定入所者介護(支援)サービス費負担額差額申請書

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可(感熱紙,裏紙,色紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

施設サービス(ショートステイを含む)を利用する場合、利用者負担(1割または2割負担)のほかに居住費及び食費を負担する必要があります。「負担限度額認定申請」を行い、要件を満たすと認定された場合、「負担限度額認定証」を交付されますが、その「認定証」を提示することにより特定入所者介護サービス費が支給され、負担限度額で利用することができます。

しかし、やむを得ない理由により申請を行わなかった場合や「認定証」を提示できなかった場合は、施設と契約した居住費及び食費を支払わなければなりません。
このような場合、後日、区役所に差額支給申請を行うことにより、介護保険施設に支払った「居住費×日数分」「食費×日数分」と「負担限度額×日数分」の差額を払い戻しします。申請を行っていない場合は、併せて負担限度額認定申請が必要です。
ただし、施設と契約した金額が、国の定める基準費用額を超える場合は、負担限度額での利用はできない(特定入所者介護(支援)サービス費が支給されない)ため、差額は支給されませんので注意してください。

事務の根拠

介護保険法第51条の3及び第61条の3,介護保険法施行規則第83条の8等

申請方法等

1 申請場所

(1)区役所 障害高齢課 介護保険係
(2)総合支所 保健福祉課 福祉係

2 申請できる方

本人,家族,代理の方(委任状が必要)
※家族以外の代理の方が申請するときは委任状が必要です。

3 申請に必要なもの

(1)介護保険被保険者証
(2)領収証(差額を申請する日数分の金額が記載されているもの)
(3)負担限度額認定証(交付済みの場合)
(4)委任状(代理の方が申請する場合)

4 手数料

なし

5 郵送による申請

原則として不可(対象者に該当するかどうかの確認が必要なため、窓口申請が原則)

審査のめやす

  1. 申請された差額の日数が施設利用・入所日数を超えていないか、利用限度額認定申請を行っていない場合は認定の対象の要件を満たしているかを確認します。
  2. 施設と契約し支払った金額が国の定める基準費用額を超えていないかを確認します。

標準処理期間(処理期間のめやす)

毎月25日までに申請いただいたものについては、翌月の10日(ただし金融機関の営業日等の関係で若干前後する場合があります。)に差額を指定口座に振り込みます。

お問い合わせ先

問い合わせ先・電話番号

担当課

電話番号

青葉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-225-7211(代表)

宮城野区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-291-2111(代表)

若林区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-282-1111(代表)

太白区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-247-1111(代表)

泉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-372-3111(代表)

宮城総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-392-2111(代表)

秋保総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-399-2111(代表)

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをダウンロードしてください。Adobe Readerのダウンロードページ

お問い合わせ

健康福祉局介護保険課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-5225

ファクス:022-214-4443