平成24年3月27日更新
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）
の指定について
（医療機関・薬局向け）
障害者自立支援法第59条第1項の規定により，自立支援医療（育成医療・更生医療）を実施するためには，市長の指定を受ける必要があります。
なお，指定の有効期間は6年間となっており，継続して指定を受ける場合は更新の申請が必要です。（必要な医療機関には仙台市から個別にご案内します。）
※自立支援医療（精神通院医療）については，仙台市精神保健総合福祉センター（Tel: 022-265-2191）にお問い合わせください。
指定自立支援医療（育成医療・更生医療）医療機関一覧
目次
1 新たに指定を受けるとき
2 変更があるとき
3 更新の申請をするとき
4 指定を辞退するとき
5 各書類の提出先
| 1 新たに指定を受けるとき |
|---|
病院・診療所用
| 提出書類 | |||
| ** | 記入要領 | 様式(PDF) 90KB |
*** |
| 1. | 申請書（様式第1号) | 様式(PDF) 76KB |
様式(WORD) 41KB |
| 2. | 主として担当する医師の経歴書（別紙1） | 様式(PDF) 14KB |
様式(WORD) 45KB |
| 3. | 2.の医師の医師免許証（写し） | *** | *** |
| 4. | 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙2） | 様式(PDF) 10KB |
様式(WORD) 29KB |
| 5. | 研究内容に関する証明書（別紙3） | 様式(PDF) 12KB |
様式(WORD) 31KB |
| 6. | 《じん臓に関する医療の指定を受けるときに提出してください》 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4） |
様式(PDF) 11KB |
様式(WORD) 34KB |
| 7. | 《小腸に関する医療の指定を受けるときに提出してください》 中心静脈栄養法などに関する臨床実績証明書（別紙5） |
様式(PDF) 13KB |
様式(WORD) 35KB |
| 8. | 《心臓移植術後の抗免疫療法を担当する「主たる医師」は提出してください》 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙6） |
様式(PDF) 65KB |
様式(WORD) 37KB |
| 9. | 《心臓移植術後の抗免疫療法を担当する「連携機関の医師」は提出してください》 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙7） |
様式(PDF) 50KB |
様式(WORD) 39KB |
| 10. | 《肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する「主たる医師」は提出してください》 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙8） |
様式(PDF) 51KB |
様式(WORD) 38KB |
| 11. | 《肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する「連携機関の医師」は提出してください》 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙9） |
様式(PDF) 50KB |
様式(WORD) 40KB |
| 12. | 病院・診療所の見取図 |
*** |
*** |
| 13. | 誓約書（別紙10） |
様式(PDF) 161KB |
様式(WORD) 42KB |
薬局用
| 提出書類 | |||
| 1. | 申請書（様式第2号) | 様式(PDF) 75KB |
様式(WORD) 34KB |
| 2. | 主として担当する薬剤師の経歴書（別紙1） | 様式(PDF) 17KB |
様式(WORD) 35KB |
| 3. | 2.の薬剤師の薬剤師免許証（写し） | *** | *** |
| 4. | 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙２） | 様式(PDF) 10KB |
様式(WORD) 25KB |
| 5. | 薬局の見取図 | *** |
*** |
| 6. | 誓約書（別紙3） | 様式(PDF) 161KB |
様式(WORD) 42KB |
指定訪問看護事業者等用
| 提出書類 | |||
| 1. | 申請書（様式第3号) | 様式(PDF) 79KB |
様式(WORD) 37KB |
| 2. | 誓約書（別紙） | 様式(PDF) 160KB |
様式(WORD) 42KB |
| 2 変更があるとき |
|---|
| 次のような変更がある場合は，変更届を提出してください。 | |
| ●医療機関・薬局等の名称に変更があるとき | |
| ●医療機関・薬局等の所在地に住居表示による変更があるとき | |
| ●医療機関・薬局等の開設者の代表者氏名や住所に変更があるとき | |
| ●薬局において，担当する薬剤師に変更があるとき | |
| 提出書類 | |||
| 1. | 変更届 病院・診療所用 （様式第6号） | 様式(PDF) 64KB |
様式(WORD) 43KB |
| 2. | 変更届 薬局用 （様式第7号） | 様式(PDF) 63KB |
様式(WORD) 42KB |
| 3. | 薬局において，担当する薬剤師が変更になる場合， 新たに担当する薬剤師の薬剤師免許（写）と経歴書（別紙1） |
様式(PDF) 17KB |
様式(WORD) 35KB |
| 4. | 開設者の代表者が変更になる場合，誓約書（別紙） | 様式(PDF) 160KB |
様式(WORD) 42KB |
| 5. | 変更届 指定訪問看護事業者用 （様式第8号） | 様式(PDF) 7KB |
様式(WORD) 40KB |
※次のような変更がある場合は，新規申請扱いとなりますので，「新たに指定を受けるとき」欄をご参照ください。
ア 病院・診療所において担当する医療の種類の変更・追加
イ 病院・診療所において担当する医師の変更
ウ 医療機関・薬局等の移転による所在地の変更
エ 医療機関・薬局等の開設者の変更
| 3 更新の申請をするとき |
|---|
病院・診療所用
| 提出書類 | |||
| ** | 記入要領 | 様式(PDF) 55KB |
*** |
| 1. | 更新申請書（様式第9号) | 様式(PDF) 52KB |
様式(WORD) 38KB |
| 2. | 誓約書（別紙） | 様式(PDF) 160KB |
様式(WORD) 42KB |
薬局用
| 提出書類 | |||
| 1. | 更新申請書（様式第10号) | 様式(PDF) 64KB |
様式(WORD) 33KB |
| 2. | 誓約書（別紙） | 様式(PDF) 160KB |
様式(WORD) 42KB |
指定訪問看護事業者等用
| 提出書類 | |||
| 1. | 更新申請書（様式第11号) | 様式(PDF) 73KB |
様式(WORD) 39KB |
| 2. | 誓約書（別紙） | 様式(PDF) 160KB |
様式(WORD) 42KB |
| 4 指定を辞退したいとき |
|---|
| 指定を辞退したい場合には，辞退届を提出してください。１ヶ月以上の予告期間を設けて辞退することができます。 | |
| 提出書類 | |||
| 1. | 辞退届 | 様式(PDF) 7KB |
様式(WORD)29KB |
| 5 各書類の提出先 |
|---|
| 郵送もしくは直接持参により，障害者更生相談所へ提出してください。 （ファックス，電子メール等による提出は受け付けておりません） |
仙台市障害者更生相談所
〒９８１−０９０８ 仙台市青葉区東照宮１丁目１８−１
電話０２２−２１９−５３１１
ＦＡＸ０２２−２１９−５３１３
仙台市役所 |
〒980-8671 宮城県仙台市青葉区国分町3丁目7-1｜代表電話 022-261-1111 市役所・区役所などの一般的な業務時間は8時30分〜17時00分です。（土日祝日および12月29日〜1月3日はお休みです）ただし、施設によって異なる場合があります。 市役所案内図｜組織と業務 |
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