ID:018-0ECB3

更新日:2017年9月7日

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不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書、受診等証明書

事業概要

次世代育成支援の一環として、不妊治療の経済的負担の軽減を図るため、医療保険が適用されず、高額の医療費がかかる配偶者間の特定の不妊治療に要する費用の一部を助成します。
※詳細は、不妊に悩む方への特定治療支援事業をご覧ください。

申請に必要な書類

申し込み方法

助成申請の手続きについては、1回の特定不妊治療が終了した日の属する年度の末日(3月31日)までに、次の書類を添えて、各区保健福祉センター家庭健康課または総合支所保健福祉課へ申請してください。(年度末までに添付書類が間に合わない場合も、申請書は必ず年度内に提出してください。やむを得ない事情で申請が間に合わない場合は、事前にご相談ください。)

  1. 申請書【治療1回につき1枚必要】
    ※申請書に使用した印鑑も一緒にお持ちください。
  2. 受診等証明書(医療機関発行の証明書)【治療1回につき1枚必要】
  3. 請求書(仙台市所定の様式)
    ※申請書に使用した印鑑を押印してください。
    ※申請者と振込先口座名義人が異なる場合は、委任状が必要です。
  4. 医療機関発行の領収書(写し)
    ※男性不妊治療の申請をする場合は、男性不妊治療分の領収書も提出してください。
    ※医療機関での再発行は原則として行っておりませんので、領収書は捨てないでください。
    ※医療費控除を申請される方は、原本を提出しないでください。
  5. 現住所等及び法律上の婚姻関係が確認できる書類(ご夫婦お二人分)続柄の記載された住民票謄本等【申請日を基準に90日以内に発行されたもの】
    ※個人番号(マイナンバー)の記載のないものをご用意ください。(個人番号をマスキングしたものも可。)
    ※お二人が別世帯である場合など続柄が住民票だけでは確認できない場合は戸籍謄本または抄本が必要です。
  6. 初めて申請される方は,婚姻日が確認できる書類戸籍謄本または抄本
    ※2回目以降の申請でも、お二人が別世帯である場合等、お二人の続柄が他の書類では確認できない場合は提出が必要です。
  7. 夫及び妻の所得額を証明する書類(1月~5月までに申請書を提出する場合については前々年の所得)
    市町村発行の市・県民税課税(非課税)証明書
    市・県民税課税明細書
    市・県民税特別徴収税額決定・変更通知書
    生活保護世帯証明書
    のいずれか(所得金額及び所得控除額が記入されているもの)※源泉徴収票では受付できません。

問い合わせ先・申し込み窓口

青葉区役所家庭健康課 電話:022-225-7211(代)
宮城総合支所保健福祉課 電話:022-392-2111(代)
宮城野区役所家庭健康課 電話:022-291-2111(代)
若林区役所家庭健康課 電話:022-282-1111(代)
太白区役所家庭健康課 電話:022-247-1111(代)
秋保総合支所保健福祉課 電話:022-399-2111(代)
泉区役所家庭健康課 電話:022-372-3111(代)

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お問い合わせ

子供未来局子供保健福祉課

仙台市青葉区上杉1-5-12上杉分庁舎8階

電話番号:022-214-8189

ファクス:022-214-8610