支給要件確認書の記入欄拡大版について

視覚に障害があり、「電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金支給要件確認書」記入欄への記入が難しい方は、下記の記入欄拡大版を印刷して、お使いいただけます。

記入欄拡大版により、支給要件確認書の記入に代えることができます。記入欄拡大版に必要事項をご記入のうえ、支給要件確認書とともに、返信用封筒に同封して返送をお願いいたします。

なお、記入欄拡大版の世帯主の欄については、直筆で署名をお願いいたします。

支給要件確認書記入欄拡大版（ワード：21KB）

支給要件確認書記入欄拡大版（PDF：296KB）