更新日:2017年4月13日

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指定申請書一覧

指定申請書一覧

 

◎:新規、更新両方に必要

○:新規のみ必要

●:更新のみ必要

△:該当する場合に必要(新規、更新両方)

訪問介護

訪問入浴

訪問看護

訪問リハ

居宅療養

通所介護

通所リハ

短期生活

短期療養

特定施設

用具貸与

用具販売

居宅支援

様式第1号

指定申請書(ワード:103KB)

様式第7号

指定更新申請書(ワード:58KB)

付表1-1

(介護予防)訪問介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:53KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表1-2

(介護予防)訪問介護事業を事業所所在地以外場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表2

(介護予防)訪問入浴介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:52KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表3-1

(介護予防)訪問看護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:54KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表3-2

(介護予防)訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:33KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表4

(介護予防)訪問リハビリテーション事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:48KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表5

(介護予防)居宅療養管理指導事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:46KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表6-1

(介護予防)通所介護(療養通所介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:55KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表6-2

(介護予防)通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:33KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表6別紙

複数の単位を実施する(介護予防)通所介護事業者の記載事項(2単位目以降)(エクセル:61KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表7

(介護予防)通所リハビリテーション事業所の指定(更新)に係る記載事項(病院・診療所)(ワード:63KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表7別紙

複数の単位を実施する(介護予防)通所リハビリテーション事業者の記載事項(2単位目以降)(エクセル:38KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表8-1

(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型)(ワード:74KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表8-2

(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合空床利用型・併設事業所型)(ワード:62KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表8-3

(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(ワード:76KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表9

(介護予防)短期入所療養介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:74KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表10

(介護予防)特定施設入居者生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:75KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表11

(介護予防)福祉用具貸与事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:48KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表12

特定(介護予防)福祉用具販売事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:47KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

付表13

居宅介護支援事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:47KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式1-1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問サービス、福祉用具貸与・販売、居宅介護支援事業用)(エクセル:37KB)

 

 

 

 

 

参考様式1-2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所サービス、短期入所・施設用)(エクセル:32KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式2

経歴書(管理者、サービス提供責任者、経験看護師等用)(ワード:43KB)

参考様式3

平面図(エクセル:17KB)

参考様式4

居室面積一覧表(エクセル:21KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式5

設備・備品等一覧表(ワード:26KB)

 

 

 

 

 

参考様式6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:26KB)

参考様式6-2

関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(ワード:30KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式9-1-1

介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅サービス事業所用)(ワード:53KB)

 

参考様式9-1-2

介護保険法第115の2条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防サービス事業所用)(ワード:48KB)

 

参考様式9-1-3

介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援事業所用)(ワード:48KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式9-2

役員名簿(ワード:63KB)

参考様式10

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:76KB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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お問い合わせ

健康福祉局介護事業支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-8169

ファクス:022-214-4443