更新日:2017年11月20日

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障害福祉サービス事業者等の指定申請等

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障害福祉サービス事業者・障害者支援施設・相談支援事業者の指定申請等様式及び障害福祉サービス事業等の開始等の届出様式

障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は相談支援事業者の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式例で申請してください。

申請書等を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可(感熱紙、裏紙、色紙は不可)

各種届出に関する手引き

!重要! はじめにお読みください。
指定障害福祉サービス・障害者支援施設、指定障害児通所・入所支援、指定相談支援に係る、新規指定・指定更新・休止・廃止・再開・変更申請・変更届出(施設に係る変更、加算に係る変更)等について、それぞれ、必要な添付書類の一覧と作成時のチェックポイントを掲載しております。

 書類作成時にご参照ください。
各種届出に関する手引き(仙台市版)(ZIP:2,199KB)(平成28年8月時点)

1 指定障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は相談支援事業者の指定を受けようとするとき

(1)新規指定(指定更新)申請書
様式第1号 指定(更新)申請書(エクセル:49KB)

(2)申請書付表
付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護(エクセル:75KB)
付表2 療養介護(エクセル:33KB)
付表3 生活介護(エクセル:67KB)
付表4 短期入所(エクセル:41KB)
付表5 重度障害者等包括支援(エクセル:34KB)
付表6 共同生活援助(エクセル:63KB)
付表7 障害者支援施設(エクセル:78KB)
付表8 自立訓練(機能訓練)(エクセル:56KB)
付表9 自立訓練(生活訓練)(エクセル:52KB)
付表10 就労移行支援(エクセル:48KB)
付表11 就労継続支援(エクセル:48KB)
付表12 多機能型事業所(エクセル:67KB)
付表13 相談支援(エクセル:34KB)

付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。
※指定を受けようとする日の概ね1か月以上前までに提出してください。

2 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき
(生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合)

(1)変更申請書
様式第1号の2 指定変更申請書(エクセル:29KB)
※内容を変更しようとする日の概ね2週間前までに提出してください。

3 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき
(生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合以外)

(1)変更届出書
様式第2号 変更届出書(エクセル:56KB)
※内容の変更から10日以内の届出が義務づけられています。なお、介護給付費等の加算等に係る変更(単位数が増えるものに限る)については、毎月15日以前に収受した届出は翌月から、16日以降に収受した届出は、翌々月から算定を開始することになりますので、ご留意ください。
※変更する内容に応じて、下記4の(1)~(3)に示す書類等を添付してください。

4 1~3の申請書又は届出書の添付様式例

【体制等にかかる様式】

(1)体制等届出書
様式第5号 体制等に関する届出書(エクセル:96KB)

(2)別紙
別紙1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(者)(エクセル:137KB) 
別紙1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(児)(エクセル:58KB)
別紙1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(グループホーム用)(エクセル:119KB)
別紙2 従業者の勤務形態一覧表(エクセル:52KB)
別紙2-2 前年度平均利用者数及び平均障害支援区分算出表(エクセル:78KB)
別紙3 特定事業所加算に係る届出書(エクセル:198KB)
別紙4-1 重度障害者の状況(重度障害者支援加算(1.)・入所)(エクセル:72KB)
別紙4-2,3,4 重度障害者の状況(重度障害者支援加算(2)・入所、重度障害者支援加算・短期入所・GH)(エクセル:121KB)
別紙5 人員配置体制加算に関する届出書(エクセル:33KB)
別紙6 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)
別紙7 福祉専門職員実務経験証明書(エクセル:26KB)
別紙8 視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:38KB)
別紙9 食事提供及び栄養管理体制(エクセル:37KB)
別紙10 リハビリテーション加算に関する届出書(エクセル:23KB)
別紙11 延長支援加算体制届出書(エクセル:45KB)
別紙12 送迎加算に関する届出書(エクセル:35KB)
別紙13 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書(エクセル:46KB)
別紙14 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(エクセル:23KB)
別紙15 地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書(エクセル:37KB)
別紙16 夜勤職員配置体制加算に関する届出書(エクセル:22KB)
別紙17 夜間看護体制加算に関する届出書(エクセル:23KB)
別紙18 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(エクセル:34KB)
別紙19 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制(エクセル:27KB)
別紙20 看護職員配置加算に関する届出書(エクセル:45KB)
別紙21 夜間防災・緊急時支援体制加算届出書(エクセル:63KB)
別紙22 実務経験及び研修証明書(就労支援関係研修修了加算に係る届出書)(エクセル:33KB)
別紙23-1 就労定着支援体制加算(就労移行支援)(エクセル:95KB)
別紙23-2 就労移行支援体制加算(就労継続支援A型B型)(エクセル:84KB)
別紙24 移行準備支援体制加算(I)に係る届出書(エクセル:62KB)
別紙25 重度者支援体制加算に係る届出書(エクセル:67KB)
別紙26 目標工賃達成加算算定報告書(H29年度届出用)(エクセル:271KB)
別紙27 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況(目標工賃達成指導員加算に関する届出書)(エクセル:21KB)
別紙28 共同生活援助に係る体制(エクセル:41KB)
別紙29 共同生活援助における単身生活移行の状況(エクセル:30KB)
別紙30-1 夜間支援等体制加算届出書(グループホーム)(エクセル:173KB)
別紙30-2 夜間支援等体制加算届出書(宿泊型自立訓練)(エクセル:91KB)
別紙35 医療連携体制(5)に関する届出書(エクセル:70KB)
別紙36 医師未配置減算(エクセル:38KB)
別紙37 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:37KB)

※別紙37については、平成29年7月1日以降に新規指定申請を行う事業者の方に提出を依頼しております。記入方法など詳細は下記の厚生労働省通知をご参照ください。
各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について(PDF:1,335KB)
(参考5)リーフレット(PDF:1,142KB)

(3)参考様式等
参考様式1 平面図(エクセル:19KB)
参考様式2 設備・備品等一覧表(エクセル:18KB)
参考様式3 経歴書(エクセル:22KB)
参考様式4 実務経験証明書(エクセル:48KB)
参考様式5 実務経験見込証明書(エクセル:48KB)
参考様式6 利用者等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(エクセル:20KB)
参考様式7 主たる対象者を特定する理由等(エクセル:18KB)
参考様式8 誓約書(総合支援法36条関係)(エクセル:26KB)
参考様式9 役員等名簿(エクセル:35KB)
※暴力団員等排除に係る誓約書を提出する場合には、当該誓約書に役員等名簿が含まれることから、参考様式9役員等名簿は省略できます
別紙1 暴力団員等排除に係る誓約書(エクセル:36KB)
※暴力団員等排除に係る誓約書は、代表者、役員及び管理者の変更の際に提出してください。

5 福祉・介護職員処遇改善加算

当該加算は、年度により様式等が異なります。【様式はこちら】に掲載しています。

6 指定を受けた障害福祉サービス事業を廃止・休止・再開しようとするとき

廃止・休止・再開届出書(エクセル:32KB)
※廃止・休止については1か月前まで、再開については10日以内の届出が義務づけられています。

廃止届(休止届)に添付する資料

 事業の廃止・休止の日以後においても、引き続き当該指定障害福祉サービスに相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な障害福祉サービスが継続的に提供されるよう、他の指定障害福祉サービス事業者その他関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければなりません。
現にサービスを受けている者がいる場合は、廃止届(休止届)に以下の書類を添付してください。
別紙38 現にサービスを受けている者の移行先リスト(エクセル:36KB)

【任意様式】現にサービスを受けている者に対してその希望や意向等を聴取するために実施した面談記録等

利用者の利用調整が未整備な場合には、法第49条第4項の規定に基づく事業者責務を果たしていないこととなるので、法第49条第1項又は第2項に基づく勧告を行うことがあります。

【適用開始時期】平成29年10月末日以降廃止(休止)予定事業所

指定障害福祉サービス事業者の事業廃止(休止)に係る留意事項等について(PDF:165KB)

7 指定障害者支援施設を辞退しようとするとき

指定辞退届出書(エクセル:21KB)※辞退の3か月前までの届出が義務づけられています。

8 利用日数特例に係る届出

日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の取扱いに係る事務処理等について(平成18年通知)(PDF:113KB)
新旧対照表(平成24年通知)(PDF:175KB)
利用日数特例に係る届出書(エクセル:85KB)

9 障害者総合支援法第79条に基づく障害福祉サービス事業等の開始等の届出

事業開始届出書(ワード:36KB)

10 基準該当障害福祉サービスの届出

(1)新規登録手続き: 障害者支援課指導係までご相談ください。
(2)変更・休止・再開・廃止の届出: 変更等があった場合に遅滞なく届け出てください。
様式第3号 登録事項変更届出書(ワード:39KB)
付表3 基準該当自立訓練、基準該当生活介護(ワード:60KB)
様式第4号 事業廃止(休止・再開)届出書(ワード:32KB)

11 お問い合わせ・申請窓口

  • 指定居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、重度障害者等包括支援、短期入所、相談支援事業、就労移行支援、就労継続支援については・・・
    障害者支援課 地域生活支援係 電話:022-214-8164
  • 指定療養介護、生活介護、障害者支援施設、自立訓練、グループホームについては・・・
    障害者支援課 施設支援係 電話:022-214-8188
  • 基準該当障害福祉サービスについては・・・
    障害者支援課 指導係 電話:022-214-6141

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お問い合わせ

健康福祉局障害者支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-6141

ファクス:022-223-3573