現在位置ホーム > 事業者向け情報 > 福祉・医療 > 福祉 > 障害福祉サービス > 障害福祉サービス事業所などの指定に関すること > 障害児通所支援事業者及び障害児入所施設の指定申請等

更新日:2017年9月15日

ここから本文です。

障害児通所支援事業者及び障害児入所施設の指定申請等

当ページ以外へジャンプします。

障害児通所支援事業者及び障害児入所施設の指定申請等

障害児通所支援事業者、障害児入所施設の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式例で申請してください。

申請書等を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可(感熱紙、裏紙、色紙は不可)

各種届出に関する手引き

【重要】はじめにお読みください。
 指定障害児通所・入所支援、相談支援に係る、新規指定・指定更新・休止・廃止・再開・変更申請・変更届出(施設に係る変更、加算に係る変更)等について、それぞれ、必要な添付書類の一覧と作成時のチェックポイントを掲載しております。書類作成時にご参照ください。
各種届出に関する手引き(仙台市版)(ZIP:2,199KB) (平成28年8月時点)

1 指定申請に関する書類一覧表

(1)一覧表(エクセル:47KB)

2 指定を受けようとするとき

(1)様式第1号 指定(更新)申請書(エクセル:60KB)

(2)申請書付表
付表1 児童発達支援(児童発達支援センター)(エクセル:62KB)
付表2 児童発達支援(児童発達支援センター以外)(エクセル:59KB)
付表3 医療型児童発達支援センター(エクセル:44KB)
付表4 放課後等デイサービス(エクセル:63KB)
付表5 保育所等訪問支援(エクセル:39KB)
付表6 多機能型事業所(エクセル:54KB)
付表7 福祉型障害児入所施設(エクセル:44KB)
付表8 医療型障害児入所施設(エクセル:42KB)

(3)暴力団員等排除に係る誓約書(エクセル:36KB)

※付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。
※指定を受けようとする日の概ね1か月以上前までに提出してください。

3 指定を受けた内容を変更しようとするとき

(1)様式第2号 変更届出書(エクセル:48KB)

(2)暴力団員等排除に係る誓約書(エクセル:36KB)

※暴力団員等排除に係る誓約書は、代表者、役員及び管理者の変更の際に提出してください。
※内容の変更から10日以内の届出が義務づけられています。なお、介護給付費等の加算等に係る変更(単位数が増えるものに限る)については、毎月15日以前に収受した届出は翌月から、16日以降に収受した届出は、翌々月から算定を開始することになりますので、ご留意ください。

4 1~3の申請書又は届出書の添付様式例

【平成27年4月の報酬改定について】
平成27年度障害福祉サービス等報酬改定に関するQ&Aについてはこちら(障害福祉サービス事業者等の指定申請等)の4をご確認ください

(1)様式第5号の1 体制等に関する届出書(児)(エクセル:68KB)
(2)別紙
別紙1 体制等状況一覧表(児)(エクセル:58KB)
別紙2 勤務体制一覧表(エクセル:52KB)
別紙6 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)
別紙7 福祉専門職員実務経験証明書(エクセル:26KB)
別紙9 食事提供及び栄養管理体制(エクセル:37KB)
別紙11 延長支援加算体制届出書(エクセル:45KB)
別紙12 送迎加算に関する届出書(エクセル:35KB)
別紙14 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(エクセル:23KB)
別紙31 指導員加配加算に関する届出書(エクセル:49KB)
別紙32 心的外傷のため心理療法を必要とする障害児(心理担当職員配置加算に関する届出書)(エクセル:29KB)
別紙33 特別支援体制加算届出書(エクセル:47KB)
別紙34 小規模グルーブケア加算体制届出書(エクセル:55KB)
別紙37 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:37KB)
※別紙37については、平成29年7月1日以降に新規指定申請を行う事業者の方に提出を依頼しております。記入方法など詳細は下記の厚生労働省通知をご参照ください。
各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について(PDF:1,335KB)
(参考5)リーフレット(PDF:1,142KB)

別紙39 訪問支援員特別加算体制届出書(エクセル:31KB)
別紙40 重度障害児支援加算届出書(エクセル:31KB)
別紙41 強度行動障害児特別支援加算届出書(エクセル:47KB)
別紙42 自活訓練加算届出書(エクセル:47KB)

(3)参考様式
参考様式1 平面図(エクセル:27KB)
参考様式2 設備・備品等一覧表(エクセル:18KB)
参考様式3 経歴書(エクセル:22KB)
参考様式4 実務経験証明書(エクセル:46KB)
参考様式5 誓約書(児福法21条の5の15関係)、役員等名簿(エクセル:33KB)
参考様式6 障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(エクセル:18KB)
参考様式9 役員等名簿(エクセル:35KB)
※暴力団員等排除に係る誓約書を提出する場合(代表者、役員、管理者の変更時等)には、当該誓約書に役員等名簿が含まれることから、参考様式9 役員等名簿は省略できます。
別紙1 暴力団員等排除に係る誓約書(エクセル:36KB)

5 福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類

 厚労省通知、様式等についてはこちら

6 指定を受けた障害児通所支援事業者を廃止・休止・再開しようとするとき

(1)廃止・休止・再開届出書(エクセル:30KB)
※廃止・休止については、1か月前の届出が義務づけられています。
※再開については、10日以内の届出が義務づけられています。

廃止届(休止届)に添付する資料

 事業の廃止・休止の日以後においても、引き続き当該指定障害福祉サービス等に相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な障害福祉サービス等が継続的に提供されるよう、他の指定障害福祉サービス事業者等その他関係者との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければなりません。
現にサービスを受けている者がいる場合は、廃止届(休止届)に以下の書類を添付してください。
別紙38 現にサービスを受けている者の移行先リスト(エクセル:36KB)

【任意様式】現にサービスを受けている者に対してその希望や意向等を聴取するために実施した面談記録等

利用者の利用調整が未整備な場合には、法第49条第4項の規定に基づく事業者責務を果たしていないこととなるので、法第49条第1項又は第2項に基づく勧告を行うことがあります。

【適用開始時期】平成29年10月末日以降廃止(休止)予定事業所

指定障害福祉サービス事業者の事業廃止(休止)に係る留意事項等について(PDF:165KB)

7 障害児入所施設の指定を辞退しようとするとき

(1)様式第4号 指定辞退届出書(エクセル:44KB)
※辞退の3か月前までの届出が義務づけられています。

8 各種サービスガイドライン等

(1)厚生労働省において、各種サービス提供に当たって必要となる基本的事項を示した放課後等デイサービス及び児童発達支援のガイドラインが定められました。事業所におかれましては、本ガイドラインを参照いただき、より一層支援の質の向上に努めてください。

当ページ以外へジャンプします。

 ●放課後等デイサービスガイドライン

 ●児童発達支援ガイドライン

(2)厚生労働省において、「保育所等訪問支援の効果的な実施を図るための手引書」が作成されました。

当ページ以外へジャンプします。

 ●保育所等訪問支援の効果的な実施を図るための手引書

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをダウンロードしてください。Adobe Readerのダウンロードページ

Wordビューアダウンロード

Word形式のファイルをご覧いただく場合には、Microsoft Wordが必要です。Microsoft Wordをお持ちでない方は、Word Viewerをダウンロードしてください。Word Viewerのダウンロードページ

Excelビューアダウンロード

Excel形式のファイルをご覧いただく場合には、Microsoft Excelが必要です。Microsoft Excelをお持ちでない方は、Excel Viewerをダウンロードしてください。Excel Viewerのダウンロードページ

お問い合わせ

健康福祉局障害者支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-6141

ファクス:022-223-3573