様式第２１号（表）

火災損害申告書（ 火災番号 林野・その他の物件）

年 月 日

仙台市 消防署長 様

申告者 住 所

職 業

氏 名

電話番号

１	り災年月日	年 月 日	損害物件と 申告者の関係	所有者 ･ 管理者 ･ 占有者
り災場所	仙台市 区
２	損害物件	損害状況	購入等年月	購入等価格	損害見積額
３	保険会社	契約年月	保険金額
年 月	万円
年 月	万円

様式第２１号（裏）

火災損害申告書（林野・その他の物件）記載要領

１の欄

損害物件と申告書との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

２の欄

１ 損害物件の欄には、り災した物件の名称を記入してください。

２ 損害状況の欄には、り災した状況を具体的に記入してください。

３ 損害見積額の欄は、り災した物件の使用年数等を考慮して、被害の程度により損害額を見積もり記入してください。

３の欄

火災保険に加入している場合のみ記入してください。

備 考

１ この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。

２ この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。

３ 火災による罹災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。

４ この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

□ 仙台市青葉消防署 022-234-1121 □ 仙台市太白消防署 022-244-1119

□ 仙台市宮城野消防署 022-284-9211 □ 仙台市泉消防署 022-373-0119

□ 仙台市若林消防署 022-282-0119 □ 仙台市宮城消防署 022-392-8119