様式第２０号（表）

火災損害申告書（ 火災番号 車両・船舶・航空機）

年 月 日

仙台市 消防署長 様

申告者 住 所

職 業

氏 名

電話番号

１	り災年月日	年 月 日	損害物件と 申告者の関係	所有者 ･ 管理者 ･ 占有者
り災場所	仙台市 区
２（車両）	運転者氏名	車名・年式
用途別	購入年月	年 月
車両番号	購入金額	円
焼けた箇所	消火のために濡れた、 汚れた、壊れた箇所	爆発で破損した箇所	その他
３（船舶・航空機）	船長・機長名	船名・機名
用途別・機種	就航年月	年 月
トン数・最大積載重量	購入金額	円
焼けた箇所	消火のために濡れた、 汚れた、壊れた箇所	爆発で破損した箇所	その他
４（積載物）	焼けた箇所	消火のために濡れた、 汚れた、壊れた箇所	爆発で破損した箇所	その他
損害物件との関係	所有者・管理者氏名
５	火災保険契約会社名	保険金額	万円

様式第２０号（裏）

火災損害申告書（車両・船舶・航空機）記載要領

１の欄

１ 損害物件と申告者との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

２ り災場所の欄は、車両などが火災になった場所を記入してください。

２の欄

１ 用途別の欄には、貨物、乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。

２ 車両番号の欄には、陸運局に届け出ている車両登録番号などを記入してください。

３の欄

用途・機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、観測機、練習機などを記入してください。

４の欄

積載物の欄には、損害を受けた物の品名と時価に見積もった損害額を記入し、また、申告者と所有者が異なる場合にのみ氏名を記入してください。

５の欄

車両等の火災保険に加入している場合のみ記入してください。

備 考

１ この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。

２ この申告書は、１台（機・艘）ごとに提出してください。

３ この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。

４ 火災による罹災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。

５ この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

□ 仙台市青葉消防署 022-234-1121 □ 仙台市太白消防署 022-244-1119

□ 仙台市宮城野消防署 022-284-9211 □ 仙台市泉消防署 022-373-0119

□ 仙台市若林消防署 022-282-0119 □ 仙台市宮城消防署 022-392-8119