様式第１８号（表）

火災番号 火災損害申告書（建物）

年 月 日

仙台市 消防署長 様

申告者 住 所

職 業

氏 名

電話番号

１	り災年月日	年 月 日	損害物件と 申告者の関係	所有者 ･ 管理者
損害物件 の所在地	仙台市 区
２	建築・購入年月	建築又は購入金額
推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明
年 月	１㎡・１坪 当りの金額	総金額（土地代を除く）
円	円
３	取得後の経過
増（改）築年月	増（改）築の概要	増(改)築に 要した金額	増(改)築面積
年 月	円	㎡
年 月	円	㎡
４	り災前の建物詳細
構 造	屋 根	外 壁	階 数	建築面積	延べ面積
㎡	㎡
建物の用途	居住世帯数	世帯	居住人員	人
５	建物の損害状況（焼損・水損・爆発・その他）
損害箇所	面積(㎡)	見積額(円)
６	建物・収容物以外の損害状況
損害物件	損害別	数量又は面積	取得又は建設年月
焼・水・爆・他	年 月
焼・水・爆・他	年 月
７	火災保険の契約
保険会社	契約年月	保険金額(万円)
年 月	万円
年 月	万円

様式第１８号（裏）

火災損害申告書（建物）記載要領

１の欄

損害物件と申告者との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

２の欄

１ 建築・購入年月、金額の欄は、記録（帳簿や契約書など）によって明らかなものか、推定によるものかなど、あてはまるものを○で囲んでください。

２ 金額の欄は、建物を取得した当時の価格を除した１㎡当り又は１坪当りのどちらかを○で囲み、金額と総金額（土地代を除く）を円単位で記入してください。

３の欄

１ 取得後の経過の欄は、建物を取得してから、規模の大きな建物の増（改）築があった場合に記入してください。

２ 増（改）築の概要の欄は、どこの部分を、増（改）築したかを記入してください。

例）１階事務所部分を改築

例）２階住宅を増築

４の欄

１ り災前の建物詳細の欄は、建物の用途、屋根、外壁の構造材、階数、延べ面積を記入してください。

例） 住 宅 日本瓦 モルタル ２階建 75㎡

例） 店舗・住宅 亜鉛鉄板 石綿セメント板 ３階建 135㎡

２ 居住世帯数・居住人員の欄は、建物内すべてに居住する世帯数と人員を記入してください。

５の欄

焼損、水損、爆発、その他の別を○で囲み、時価見積額を記入してください。

６の欄

１ 建物・収容物以外の損害状況の欄は、建物・収容物以外の庭木類、塀などに損害がある場合に記入してください。

２ 損害別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。

⑴ 焼：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融又は破損したものなど。

⑵ 水：消火するために壊れたもの、濡れたもの、汚れたものなど。

⑶ 爆：爆発により、壊れたものなど。

⑷ 他：煙により汚れたもの、運び出す時に壊れたものなど。

７の欄

１ 火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。

２ 保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

備 考

１ この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。

２ この申告書は、り災した建物１棟について１枚を使用してください。

３ この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。

４ 今後の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。

５ 火災による罹災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。

６ この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

□ 仙台市青葉消防署 022-234-1121 □ 仙台市太白消防署 022-244-1119

□ 仙台市宮城野消防署 022-284-9211 □ 仙台市泉消防署 022-373-0119

□ 仙台市若林消防署 022-282-0119 □ 仙台市宮城消防署 022-392-8119