新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場である七北田公園体育館において、9月11日（土曜日）に接種を受けた方420人のうち36人に対し、接種したワクチンの製造番号と異なる製造番号シールを接種済み証に誤って貼付していたことが判明しました。

当日接種を受けられた皆さまに対しご迷惑とご心配をお掛けしましたことをおわびいたしますとともに、再発防止に努めてまいります。

1　概要

9月11日（土曜日）に七北田公園体育館において、2つの異なる製造番号のワクチン（A、B）を使用して、ワクチンAを36人、ワクチンBを384人の計420人に接種した。9月12日（日曜日）に、ワクチンAの製造番号シール36人分がワクチン保存容器内に残っていることを接種運営担当者が発見した。接種済み証には、接種したワクチンの製造番号シールを貼付することになっており、一対のものであるためシールに余剰が生じることはない。確認したところ、ワクチンAとワクチンBが異なる製造番号であることに気付かず、ワクチンAを接種した36人も含めて、420人全員に対してワクチンBのシールを接種済み証に誤って貼付したもの。

 

2　原因

ワクチンAは9月5日（日曜日）実施した接種時より持ち越されていたものであるが、このことについて担当者間の引き継ぎが正しく行われず、11日（土曜日）に担当者がワクチンAとワクチンBが同一の製造番号のものと誤認したままワクチンと製造番号シールのペアリング等の準備を行ったため。

 

3　影響人数

当日接種を受けた420人のうち36人

※誤貼付があった接種室や時間帯が把握できないことから、36人を特定することは困難である

 

4　今後の対応

当日接種を受けた方全員に対し、下記の対応を行う。

（1）おわび文と今後の対応に係る文書を郵送する。

（2）1回目接種の方（414人）に対しては、2回目の接種の際にワクチンAの製造番号シールを接種済み証に貼付する。

（3）2回目接種の方（6人）に対しては、個別訪問し、ワクチンAの製造番号シールを接種済み証に貼付する。

（4）今後接種歴について追跡する必要が生じた場合に対応できるよう、本市の接種記録にワクチンAおよびワクチンBの両方の製造番号を登録する。

 

5　再発防止策

集団接種会場の運営担当者に対して、引き継ぎの徹底およびワクチンと製造番号シールの整合確認について、改めて指導を行う。