様式第24号(第25条関係)
緑地環境保全地域内行為届出書
　　年　　月　　日
　　仙台市長　殿
届出者の住所及び氏名　 　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　自然環境保全条例第26条第1項の規定により、緑地環境保全地域において鉱物の掘採(土石の採取)を行いたいので、次のとおり届け出ます。
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　　県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　字　　地番	地目	
				　	
鉱物(土石)の種類	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	掘採(採取)方法の種別		
	掘採(採取)量		
	掘採(採取)設備	　	
	土地形質の変更面積	　	
	掘採(採取)後及び土地の形質変更後の取扱い	　	
	自然環境保全上の配慮	　	
掘採(採取)施行者	住所	TEL(　　　)　	氏名	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手(予定)　　　　　年　　　月　　　日
完了(予定)　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
(注)1　「掘採(採取)方法の種別」欄には、露天掘、坑道掘(横坑、縦坑、斜坑)等の種別を記入すること。
2　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときはその旨を、鉱業法において同法第63条に規定する施業方法を必要とするものであるときは当該施業案の概要を記入すること。
3　不要の文字は、抹消すること。