様式第12号(第10条関係)
特別地域内水位(水量)に増減を及ぼさせる行為許可申請書

　県立自然公園条例第10条第3項の規定により、　　　　　　　　　　　の特別地域内における水位(水量)に増減を及ぼさせる行為の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　仙台市長　殿

行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	地域の概況	　	
	現在の水位(水量)	　	
	水の利用状況	　	
行為の施行方法	水位(水量)の増減の及ぶ範囲	　	
	水位(水量)の増減の原因となる行為・設備等	　	
	水位(水量)の増減の内容	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
備考1　申請文の「　の特別地域内」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　2　不要の文字は、抹消すること。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。