様式第22号(第10条関係)
特別地域内車馬(動力船・航空機)の使用(着陸)許可申請書

　県立自然公園条例第10条第3項の規定により、　　　　　　　　　　　の特別地域内における車馬(動力船・航空機)の使用(着陸)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　仙台市長　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	車馬(動力船・航空機)の種類及び数量	　	
	使用(着陸)の範囲及び面積	　	
	使用(着陸)の方法	　	
着手及び完了の予定年月日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
備考1　申請文の「　の特別地域内」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　2　不要の文字は、抹消すること。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。