様式第23号(第10条関係)
特別地域内行為着手済届出書

　県立自然公園条例第10条第7項の規定により、　　　　　　　　　　　　　　　の特別地域が指定(拡張)された際(の特別地域において、同条第3項第7号に規定する物が指定された際)、　　　　　　　の行為に着手していたので、次のとおり届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

届出者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

　仙台市長　殿
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為の施行方法	　	
行為の完了の年月日又は予定年月日	　	
備考	　	
備考1　届出文の「　の特別地域」の箇所には、当該県立自然公園の名称を、「　の行為」の箇所には、行為の種類を記載すること。
　　2　行為の施行方法欄は、行為の種類に従い様式第8号から様式第22号までに準じて記載すること。
　　3　不要の文字は、抹消すること。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。