結核医療内容変更申請書（法第３７条の２）

　　　年　　　月　　　日

仙台市保健所長　様
申請者
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 　　
(自署または記名押印)

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の２の規定に基づく公費負担の医療内容について，下記のとおり変更したいので患者票を添えて申請します。

記

患者	 氏　名		 公費負担医療の受給者番号									
	 承認期間	 　自　　　　　　年　　　月　　　日　～　至　　　　　　年　　　月　　　日		

	化学療法・変更前の内容	化学療法・変更後の内容		
	 　※　薬品名

INH　　RFP　　RBT　　PZA

SM　　 EB　　 KM 　　TH

EVM　  PAS　　CS

その他（　　　　　）	 　※　薬品名

INH　　RFP　　RBT　　PZA

SM　　 EB　　 KM 　　TH

EVM　  PAS　　CS

その他（　　　　　）		
	変更予定年月日	 　　　　　　年　　　月　　　日　から		
	変　　更　　理　　由	薬剤感受性検査　　　　　年　　月　　日実施(単位:μg/ml)		
		ＩＮＨ	0.2	感・耐	ＫＭ	20	感・耐		
			1.0	感・耐	ＴＨ	20	感・耐		
		ＲＦＰ	40	感・耐	ＥＶＭ	20	感・耐		
		ＲＢＴ	―	感・耐	ＰＡＳ	0.5	感・耐		
		ＰＺＡ	―	感・耐	ＣＳ	30	感・耐		
		ＳＭ	10	感・耐	その他（　　　）		感・耐		
									
		ＥＢ	2.5	感・耐					

医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　　　 (印)