高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書兼同意書（PDF：1,100KB）

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（感熱紙は不可）

事業の概要

高齢者インフルエンザの予防接種について

市民税非課税世帯の方が無料で接種を受けるには・・・

1. 高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書兼同意書に必要事項を記入し、仙台市感染症対策室（〒980-8671仙台市青葉区国分町三丁目7番1号）に郵送で提出してください。申請書と提出用封筒は、区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課窓口にございます。
2. 仙台市感染症対策室で世帯全員の市民税課税状況について確認を行い、(1)自己負担金免除の対象者である（世帯全員が非課税）、または(2)自己負担金免除の対象者でない（世帯に市民税課税者・未申告者・課税状況の確認ができない方がいる場合等）ことの確認通知書を送付します。（※通知が届くまでには、仙台市感染症対策室で申請書受理後10日程かかります。）
3. 自己負担金免除の対象者である場合は、送付された通知を高齢者インフルエンザ予防接種登録医療機関に提出することで、無料で接種が受けられます。

免除申請についてのお問い合わせ先

仙台市感染症対策室　電話:022-214-8452（直通）

予防接種に関するお問い合わせ先

予防接種に関するお問い合わせ先はこちらをご覧ください。