現在位置ホーム > 手続き案内・電子申請・申請書ダウンロード > 申請書・届出書様式のダウンロードサービス > 妊娠・出産・子供 > 登録申込関係書類 > 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書等

ID:018-4C03D

更新日:2021年4月23日

ここから本文です。

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書等

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)に関する申請書等の様式を掲載しております。

制度の概要についてはチラシ(PDF:259KB)をご参照ください。

 

令和3年4月分の児童扶養手当が支給される方

令和3年4月分の児童扶養手当が支給される方のうち、次の方は届出・申請が必要です。

なお、給付の申請は不要です。(4月23日に児童扶養手当の登録口座に支給)

  • 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活特別給付金(ひとり親世帯分)の支給を辞退したい場合
  • 児童扶養手当の資格を喪失し、登録口座を解約または名義変更した場合

公的年金等を受給していることで、令和3年4月分の児童扶養手当の支給を受けていないひとり親の方

令和3年3月末時点でひとり親で、平成31年(令和元年)の収入または所得が定められた基準額未満であり、公的年金等を受給していることにより児童扶養手当が支給されない(児童扶養手当の認定を受けていない)方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・申立書を提出してください。

 様式第3-1号 申請書(請求書)(公的年金等受給者用)(PDF:827KB)(用紙サイズ:A3【両面】)

※参考:様式第3-1号記載例(PDF:766KB)(用紙サイズA4【両面】) 

  • 扶養義務者がいる場合
  • 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいる場合

新型コロナウイルス感染症の影響を受けて家計が急変し、収入が児童扶養手当を受給している方と同じ水準となっているひとり親の方

申請日時点でひとり親で、令和2年2月以降かつひとり親になってからの1年間の収入(所得)見込額が定められた基準額未満である方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・届出書を提出してください。

※参考:様式第3-2号記載例(PDF:766KB)(用紙サイズ:A4【両面】)

様式第4-2-1号 収入見込額の申立書(申請者本人用)【家計急変者用】(PDF:1,151KB)(用紙サイズ:A3【片面】)

 ※収入見込額の申立書に記載する任意の月の収入がない場合はこちらも提出ください。

  申立書(ワード:32KB)

 

  • 扶養義務者がいる場合
  • 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいる場合

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをダウンロードしてください。Adobe Readerのダウンロードページ

お問い合わせ

子供未来局子供保健福祉課

仙台市青葉区上杉1-5-12上杉分庁舎8階

電話番号:022-214-2134

ファクス:022-214-8610