低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）に関する申請書等の様式を掲載しております。

なお、申請される方の状況に応じて下記以外の書類が必要な場合がございます。

公的年金等を受給していることで、令和5年3月分の児童扶養手当の支給を受けていないひとり親の方

令和3年の収入または所得が定められた基準額未満であり、公的年金等を受給していることにより令和5年3月分の児童扶養手当の支給を受けていないひとり親の方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・申立書を提出してください。（用紙サイズがA3のものについて、A3での印刷が難しい場合には、A4で印刷してください。）

　様式第3号　申請書（請求書）（公的年金等受給者用）（PDF：1,043KB）（用紙サイズ：A3【両面】）※表記に一部誤植がございましたので、修正しました。

　様式第4-1-1号　収入額の申立書（申請者本人用）【公的年金等受給者用】（PDF：589KB）（用紙サイズ：A3【片面】）

 

• 扶養義務者（同居の直系血族及び2親等内の親族）がいる場合

　様式第4-1-2号　収入額の申立書（扶養義務者等用）【公的年金等受給者用】（PDF：586KB）（用紙サイズ：A3【片面】）

 

• 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいるため、所得額で申請する場合

　様式第4-1-3号　所得額の申立書【公的年金等受給者用】（PDF：593KB）（用紙サイズ：A3【片面】）

※申請書や申立書に記載する署名を自筆できない場合はこちらも提出ください。

　委任状（ワード：15KB）

 

食費等の物価高騰の影響を受けて令和5年1月以降の家計が急変し、児童扶養手当を受給している方と同様の収入となったひとり親の方

　申請日時点でひとり親で、令和5年1月以降かつひとり親になってからの収入（所得）見込額が定められた基準額未満である方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・届出書を提出してください。（用紙サイズがA3のものについて、A3での印刷が難しい場合には、A4で印刷してください。）

　様式第3号　申請書（請求書）（家計急変者用）（PDF：184KB）（用紙サイズ：A3【両面】）

　様式第4-2-1号　収入見込額の申立書（申請者本人用）【家計急変者用】（PDF：587KB）（用紙サイズ：A3【片面】）

※収入見込額の申立書に記載する任意の月の収入がない場合はこちらも提出ください。

　申立書（ワード：34KB）

※収入見込額の申立書に記載する収入額を確認する書類が提出できない場合はこちらも提出ください。

　申立書（ワード：31KB）

 

• 扶養義務者（同居の直系血族及び2親等内の親族）がいる場合

　様式第4-2-2号　収入見込額の申立書（扶養義務者等用）【家計急変者用】（PDF：583KB）（用紙サイズ：A3【片面】）

 

• 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいるため、所得額で申請する場合

 

申請先について

申請先はお住まいの区役所保育給付課・総合支所保健福祉課になります。

 

お問い合わせ

ご不明な点は、仙台市子育て世帯生活支援特別給付金コールセンターへお問い合わせください。

【仙台市子育て世帯生活支援特別給付金コールセンター】

022-200-2609　8時30分～18時（土曜日・日曜日・祝日を含む）

※コールセンターの開設期間は8月31日（木曜日）までとなります。