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ID:018-D0F00

更新日:2022年6月16日

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低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書等

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)に関する申請書等の様式を掲載しております。

 

公的年金等を受給していることで、令和4年4月分の児童扶養手当の支給を受けていないひとり親の方

令和4年3月末時点でひとり親で、令和2年の収入または所得が定められた基準額未満であり、公的年金等を受給していることにより児童扶養手当が支給されていない(児童扶養手当の認定を受けていない)方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・申立書を提出してください。(用紙サイズがA3のものについて、A3での印刷が難しい場合には、A4で印刷してください。)

 様式第3-1号 申請書(請求書)(公的年金等受給者用)(PDF:735KB)(用紙サイズ:A3【両面】)

  • 扶養義務者(同居の直系血族及び2親等内の親族)がいる場合
  • 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいるため、所得額で申請する場合

様式第4-1-3号 所得額の申立書【公的年金等受給者用】(PDF:856KB)(用紙サイズ:A3【片面】)

※申請書や申立書に記載する署名を自筆できない場合はこちらも提出ください。

委任状(ワード:15KB)

 

新型コロナウイルス感染症の影響を受けて家計が急変し収入が減少するなど、令和2年2月以降の収入が児童扶養手当を受給している方と同じ水準となっているひとり親の方

申請日時点でひとり親で、令和2年2月以降かつひとり親になってからの1年間の収入(所得)見込額が定められた基準額未満である方が対象となります。

給付の申請

支給をご希望の方は、次の申請書・届出書を提出してください。(用紙サイズがA3のものについて、A3での印刷が難しい場合には、A4で印刷してください。)

様式第4-2-1号 収入見込額の申立書(申請者本人用)【家計急変者用】(PDF:901KB)(用紙サイズ:A3【片面】)

※収入見込額の申立書に記載する任意の月の収入がない場合はこちらも提出ください。

  申立書(ワード:32KB)

※収入見込額の申立書に記載する収入額を確認する書類が提出できない場合はこちらも提出ください。

  申立書(ワード:31KB)

 

  • 扶養義務者(同居の直系血族及び2親等内の親族)がいる場合
  • 本人・扶養義務者の収入額の申立書で、収入基準額を超過した人がいるため、所得額で申請する場合

様式第4-2-3号 所得見込額の申立書【家計急変者用】(PDF:848KB)(用紙サイズ:A3【片面】)

(参考)様式4-2-3号別添 控除一覧表(PDF:553KB)(用紙サイズ:A4【片面】)

※申請書や申立書に記載する署名を自筆できない場合はこちらも提出ください。

委任状(ワード:15KB)

 

令和4年4月分の児童扶養手当が支給される方で、口座の変更または給付金の受け取りを辞退する場合

令和4年4月分の児童扶養手当が支給される方で、口座の変更または給付金の受け取りを辞退する場合、届出・申請が必要です。

なお、給付の申請は不要です。(6月14日に児童扶養手当の登録口座に支給)

  • 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活特別給付金(ひとり親世帯分)の支給を辞退したい場合

様式第1号 受給拒否の届出書(エクセル:26KB)(用紙サイズ:A4)

  • 児童扶養手当の登録口座を解約または名義変更した場合

 

 

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お問い合わせ

子供未来局子供支援給付課

仙台市青葉区上杉1-5-12上杉分庁舎8階

電話番号:022-214-2134

ファクス:022-214-8610