更新日:2019年11月22日

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救急搬送の遅延について

1 事案の概要

昨日、11月21日(木曜日)に宮城野区内で発生した救急事案における傷病者の搬送において、誤って搬送予定と異なる医療機関に向かったことから、医療機関への到着が9分遅延したもの。

 

2 経過 

10時01分  119番入電
(70代男性、自宅にて締め付けられるような胸の痛み、冷や汗の訴え)

10時02分  救急出場指令

10時03分  救急隊出場

10時06分  重篤事案のため、あらかじめ指令課にて搬送先の医療機関を選定

10時16分  救急隊が現場に到着

10時18分  救急隊員が傷病者に接触(接触後、傷病者が心肺機能停止状態となったことから、救急救命処置を開始するとともに、活動支援のための消防隊の出場を要請)

10時25分  応援の消防隊が現場に到着

10時33分  救急隊が救急車に傷病者を収容し、救急救命処置を施しながら搬送開始

10時40分  医療機関の敷地内に入ったところで、搬送先の間違いに気づき搬送予定の医療機関へ向かい直す

10時49分  医療機関到着

11時28分  医師により傷病者の死亡を確認

 

3 搬送遅延と死亡との因果関係

 搬送先医療機関の医師から、傷病者のご家族同席のもと搬送の遅れと傷病者の死亡との因果関係はない旨の説明を受けた。

 

4 搬送遅延の原因

  1. 搬送すべき医療機関は認識していたものの、誤って別の医療機関に向かってしまった。
  2. 同乗していた救急隊員は車両後部にて救急救命処置を行っていたことから、別の医療機関に向かっていることに気づけなかった。
  3. 搬送開始時に指令課へ搬送先医療機関名を無線等により送信し、相互に確認することとなっているが、今回はそれが行われなかった。

 

5 再発防止策

傷病者を搬送する際には、医療機関名、所在、順路、および携帯電話の医療機関との通話履歴により、搬送先を救急隊員相互において確実に確認し、搬送開始時には医療機関名を指令課へ伝えるというルールについて、全救急隊があらためて確認する。

また、症例検討会、事後検証会を近日中に開催し、そのルールの周知徹底を図ることで再発防止に努める。

 

お問い合わせ

消防局救急課

仙台市青葉区堤通雨宮町2-15

電話番号:022-234-1111

ファクス:022-234-0214