自己負担上限額が5,000円の場合の例です。

通院日	医療機関	医療費の額	3割負担の支払額	自立支援医療での支払額（1割負担）	月の累計額
4月1日	A病院	10,000円	3,000円	1,000円	1,000円
4月1日	B薬局	5,000円	1,500円	500円	1,500円
4月3日	A病院	30,000円	10,000円	3,000円	4,500円
4月3日	B薬局	10,000円	3,000円	1,000円→500円	5,000円
4月5日	A病院	10,000円	3,000円	0円	5,000円
4月5日	B薬局	5,000円	1,500円	0円	5,000円

4月3日のB薬局での自立支援医療の自己負担額は1割の計算だと1,000円になります。
しかし、1,000円を支払うと、この月の累計額が5,000円を超えてしまいますので、B薬局での支払いは500円となり、これで累計額がちょうど5,000円となります。
この月は、これ以降支払いは発生しません。
翌月から同様に月の累計額が5,000円になるまで1割負担が発生します。

医療機関及び薬局は、受診者本人が指定した医療機関のみの適用となります。