自己負担上限月額の再判定を希望する方へ

現在お持ちの受給者証の自己負担上限月額（※1）は令和元年度の支給認定基準世帯員（※2）の市民税額等により算出しています。

令和2年度の市民税額等が令和元年度よりも減少した（2019年は、2018年と比べて所得が減少した）場合は、申請いただくことにより減額となる場合があります。該当する場合は速やかに申請してください。

負担上限月額一覧

階層区分	階層区分の基準	一般	高額かつ 長期	人工呼吸器等 装着者
上位所得	市町村民税（所得割）課税額251,000円以上の場合	30,000円	20,000円	1,000円
一般所得2	市町村民税（所得割）課税額71,000円以上251,000円 未満の場合	20,000円	10,000円	1,000円
一般所得1	市町村民税均等割が課されており,所得割課税年額 71,000円未満の場合	10,000円	5,000円	1,000円
低所得2	市町村民税が非課税世帯で収入等が年額800,000円超の 場合	5,000円	5,000円	1,000円
低所得1	市町村民税が非課税世帯で収入等が800,000円以下の 場合	2,500円	2,500円	1,000円
生活保護	-	0円	0円	0円

(※)「高額かつ長期」は、認定後の指定難病に係る月毎の医療費総額（10割分）が5万円を超える月が申請月を含む12か月以内に6回以上ある方です。

(※)市民税非課税世帯…市民税の均等割と所得割のいずれもが非課税の世帯です。患者本人（または保護者）の年収（給与・年金・手当等）の金額により低所得1、または低所得2の階層区分を決定します。非課税収入がある場合は、対象となる給付の証明書類の提示が必要です。

対象となる給付（非課税収入）

障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、経過措置福祉手当、特別障害者手当、特別障害給付金、障害補償給付など

(※2)支給認定基準世帯員（税額等を確認する範囲）

患者が加入している健康保険	支給認定基準世帯員
仙台市国民健康保健組合 国民健康保険組合（全国土木建築国民健康保険組合等）	患者と同じ世帯で国保に加入している方
後期高齢者医療保険	患者と同じ世帯で後期高齢者医療に加入している方
被用者保険（社会保険）患者が被保険者本人の場合	本人
被用者保険（社会保険）患者が被扶養者の場合(※)	被保険者

(※)被保険者が市民税非課税で患者が課税の場合、階層区分は一般所得になります。

必要書類（全員）

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（令和2年7月1日から）（PDF：253KB）※両面印刷
（申請種別は「変更その他」に○を付けて（税額変更）と記入してください。

該当者のみ必要な書類

世帯全員が市・県民税非課税で、かつ患者本人が遺族年金・障害年金などの非課税年金・手当を受給している場合

(※)ここでいう世帯とは、同じ医療保険に加入している方をいいます。（保険証コピーの提出範囲と同じ）

• 本人の非課税年金・手当等の金額がわかる公的書類
  令和2年1月1日に仙台市に住民票がない場合等は令和2年度課税（非課税）証明書の提出をお願いする場合があります。

提出方法及び提出先

申請手続きは郵送でも受け付けております。新型コロナウィルス感染症拡大防止のため、郵送申請をご利用ください。

郵送申請の注意点はこちらをご覧ください

お問い合わせ先・提出先

お問い合わせ先・提出先一覧

区	担当課	所在地	電話番号
青葉区	障害高齢課 障害者支援係	〒980-8701 青葉区上杉一丁目5-1	電話 225-7211
宮城野区	障害高齢課 障害者支援係	〒983-8601 宮城野区五輪二丁目12-35	電話 291-2111
若林区	障害高齢課 障害者支援係	〒984-8601 若林区保春院前丁3-1	電話 282-1111
太白区	障害高齢課 障害者支援係	〒982-8601 太白区長町南三丁目1-15	電話 247-1111
泉区	障害高齢課 障害者支援係	〒981-3189 泉区泉中央二丁目1-1	電話 372-3111
宮城総合支所	障害高齢課 障害者支援係	〒989-3125 青葉区下愛子字観音堂5	電話 392-2111