ID:018-596F2

更新日:2016年9月20日

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障害者総合支援法請求書等様式

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可(感熱紙、裏紙、色紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

  • 障害者総合支援法に基づく介護給付費等の請求及び児童福祉法に基づく障害児通所給付費等の請求(以下、「障害者総合支援法等に係る請求」という。)
  • 地域生活支援事業助成金(移動支援事業、訪問入浴サービス事業、日中一時支援事業、重度障害者入院時コミュニケーション支援事業)の請求
  • 地域生活支援事業助成金の事業者登録申請

事務の根拠

障害者総合支援法、児童福祉法

請求・申請・届出方法等

  1. 請求・申請・届出場所:下記3のとおり
  2. 請求・申請・届出できる方:障害福祉サービス等提供事業者及び障害福祉サービス等利用者
  3. 請求・申請・届出に必要なもの:

介護給付費・訓練等給付費等の請求(過誤申立て)(提出先:障害企画課サービス管理係)

  • (1)過誤申立て(取下げ)依頼書

地域生活支援事業助成金の請求(提出先:障害者支援課地域生活支援係)

  • (1)地域生活支援事業請求書
  • (2)地域生活支援事業明細書
  • (3)地域生活支援事業実績記録票

地域生活支援事業助成金の事業者登録申請(提出先:障害者支援課地域生活支援係)

  • (1)地域生活支援事業事業所登録申請書

地域生活支援事業契約内容報告書の届出(提出先:障害者支援課地域生活支援係)

  • (1)契約内容報告書

支給量を超えてのサービス提供または計画に基づかないサービス提供に係る連絡(提出先:区役所障害高齢課)

  • (1)支給量を超えてのサービス提供連絡票
  • (2)計画に基づかないサービス提供連絡票

障害者総合支援法等の請求に係る上限管理の届出(提出先:区役所障害高齢課)

  • (1)利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書

請求書等用紙一覧

障害者総合支援法等に係る請求書関係様式

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WORD

EXCEL

介護給付費・訓練等給付費等実績記録票

 

 

介護給付費・訓練等給付費等実績記録票の記載例

 

 

過誤申立て(取下げ)依頼書【同月過誤】

 

 

過誤申立て(取下げ)依頼書【通常過誤】

 


支給量を超えてのサービス提供連絡票

 

 

計画に基づかないサービス提供連絡票

 

 

 

利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書



地域生活支援事業登録・請求関係様式

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WORD

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地域生活支援事業請求書

 

 

地域生活支援事業明細書

 

 

地域生活支援事業実績記録票

 

 

地域生活支援事業事業所登録申請書

 

 

地域生活支援事業の実施に係る事業者登録について

 

 

地域生活支援事業所登録事項変更届出書

 

 

地域生活支援事業所休止・廃止・再開届出書

 

 

支給量を超えてのサービス提供連絡票(移動支援・日中一時支援)

 

 

資料

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WORD

EXCEL

暫定支給決定の取り扱いについて

 

 

暫定支給評価結果報告書

 

標準利用期間を超える更新の取り扱いについて

 

 

標準利用期間更新にかかる評価書

 

お問い合わせ

健康福祉局障害者支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-8164

ファクス:022-223-3573