救急搬送証明書とは

救急搬送証明書とは、救急車で医療機関に搬送された方が「いつ」、「どこから」、「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。
保険金等の請求などで、救急搬送証明書の交付を希望される方は、下記の「救急搬送証明交付申請書」に必要事項をご記入の上、搬送した救急隊が所属する消防署へ提出してください。
※消防分署、出張所での交付はできません。

証明の範囲

救急車で医療機関に搬送された方について、以下の事項を証明します。

• 発生日時（消防機関の入電時刻）

• 出場（発生）場所

• 搬送先医療機関（名称・住所）

• 搬送隊

申請ができる人

• 傷病者本人

• 親族（傷病者の配偶者、同居親族若しくは血族二親等以内の親族）

• 代理人（傷病者本人又は上記親族の委任状が必要となります）
  
  血族二親等以内の親族説明図
  

申請に必要な書類等

(1)申請者が本人の場合

• 「救急搬送証明交付申請書」

• 身分証明書（運転免許証、健康保険証等）の提示

(2)申請者が親族（傷病者の配偶者、同居親族若しくは血族二親等以内の親族）の場合

• 「救急搬送証明交付申請書」

• 申請者本人の身分証明書の提示

• 傷病者本人との関係や同居親族であることがわかるものの写し（運転免許証、住民票の写し、戸籍謄本等）

(3)申請者が代理人の場合

• 「救急搬送証明交付申請書」

• 申請者本人の身分証明書の提示

• 本人又は(2)の親族（傷病者本人が死亡しているか、委任状を記載できない状況にある場合）の委任状

委任者の身分証明書の写し

救急搬送証明書交付の流れ

証明書の交付を希望される方は、当市の救急車で搬送された事案であるか確認を行いますので、ご来庁される前に必ず下記の「お問い合わせ」先もしくは最寄りの消防署へご連絡ください。
下記の「救急搬送証明交付申請書」をダウンロードの上、必要事項を記入し、消防署の窓口に直接ご来庁の上、申請願います。
記入時の注意点については、下記の記載例を参考の上、ご記入願います。
※事前連絡なしに来庁されますと交付に時間がかかる場合がございます。
※消防分署、出張所での交付はできません。
※郵送による証明書の受付、交付は実施しておりません。

費用

無料

救急搬送証明交付申請書、委任状

救急搬送証明書の交付を希望する場合、下記の申請書にご記入の上、管轄する消防署の窓口にてご申請願います。代理人の方が申請する場合は、委任状が必要となります。下記の委任状（ひな型）を参考に作成願います。

• 救急搬送証明交付申請書（ワード：51KB）
• 救急搬送証明交付申請書（記載例）（PDF：146KB）
• 委任状（ひな型）（ワード：15KB）