ID:018-034D2

更新日:2017年7月25日

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小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書等

事業概要

小児の慢性疾患のうち、特定の疾病に罹患している18歳未満のお子さんの医療費(保険診療の自己負担分)を市が負担する制度です。
※詳細は、小児慢性特定疾病医療費支給をご覧ください。

申請書類

※「小児慢性特定疾病医療意見書」については、お手数ですが、下記「小児慢性特定疾病情報センターHP」よりダウンロードし提出してください。

小児慢性特定疾病情報センターHP(外部サイトへリンク)

申請方法等

申請先

お住まいの区の区役所家庭健康課

必要書類

全員提出

  1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
  2. 小児慢性特定疾病医療意見書・療育指導連絡票[★医師に記入してもらってください]
  3. 世帯調書(*)
  4. 医療意見書の研究利用についての同意書
  5. 医療保険上の所得区分を確認することについての同意書
  6. 対象児童と申請者の住民票の写し(省略できる場合がありますので、事前にご相談ください)
  7. 健康保険証の写し
  8. 所得を確認するための書類
  9. 申請者の印鑑

(*)平成28年1月1日により、対象児童及び対象児童と同じ医療保険に加入する世帯員等の個人番号(マイナンバー)の記入が必要となります。また、窓口で申請する際には、1.申請者の個人番号を確認できるもの(通知カード等)と2.申請者の身分証明書(運転免許証等顔写真入りのもの。顔写真入りの身分証明書がない場合は、身分を確認できるもの2種類以上)をご持参ください。

該当者のみ提出

  1. 重症患者認定書[症状が一定の基準に該当する場合、認定されます]
  2. 成長ホルモン治療用意見書[★医師に記入してもらってください]
  3. 人工呼吸器等装着者申請書兼証明書[★証明書部分は医師に記入してもらってください]
  4. 訪問看護指示書の写し[訪問看護ステーションを利用する場合、提出してください]
  5. 世帯内に他に指定難病医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる場合、もしくは対象児童本人が他疾病で指定難病医療費を受給している場合は、その受給者証の写し

※利用する医療機関(病院・診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション)を追加する場合、申請が必要となります。

注意事項

有効期間は、保健所に申請のあった日から原則として1年以内の期間です。引き続き利用する場合は、継続申請の手続きが必要となります。

問い合わせ先

お住まいの区の区役所家庭健康課

青葉区役所家庭健康課 電話:022-225-7211(代)
宮城野区役所家庭健康課 電話:022-291-2111(代)
若林区役所家庭健康課 電話:022-282-1111(代)
太白区役所家庭健康課 電話:022-247-1111(代)
泉区役所家庭健康課 電話:022-372-3111(代)

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Excelビューアダウンロード

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お問い合わせ

子供未来局子供保健福祉課

仙台市青葉区上杉1-5-12上杉分庁舎8階

電話番号:022-214-8189

ファクス:022-214-8610