国民健康保険資格喪失届（郵送用）

• 国民健康保険資格喪失届（郵送用）（PDF：202KB）
• 国民健康保険資格喪失届（郵送用）記入例（PDF：262KB）

申請書を印刷するときの用紙

• A4サイズ（縮小・拡大は不可）
• 白紙系普通紙・再生紙（裏紙・感熱紙は不可）
• 白黒、カラー印刷どちらでも可

事務の概要（制度のあらまし）

国民健康保険に加入していた方が、以下の理由で脱退するときは、14日以内に届出が必要になります。

• 職場などの健康保険に加入したとき
• 職場などの健康保険の被扶養者になったとき

届出に必要なもの

• 国民健康保険の保険証（原本）
• 職場などの健康保険証（写し）または、資格取得証明書（写し）

記入方法

• 記入例を参照してご記入いただきますようお願いいたします。
• 世帯主の方、または脱退する方が記入してください。

提出方法

• お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課へご来庁いただくこと無く、郵送でのお手続きが可能です。
• この国民健康保険資格喪失届に加えて、上記「届出に必要なもの」を添付してください。
• 提出先は、お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課（下に一覧があります。）になります。

注意点

• 必ず、脱退される方の国民健康保険の保険証（原本）と職場などの保険証の写しまたは資格取得証明書の写しを添付してください。
• 国民健康保険の保険証を紛失された方は、添付する代わりに、紛失届にご記入をお願いします。
• 年度途中の脱退で、国民健康保険料が変更になる場合は、届出をいただいた翌月に、保険料変更の通知書を送付いたします。ただし、届出が月末の場合は、保険料変更の通知書を送付するのが翌々月になる場合があります。

区役所・総合支所の国民健康保険担当課

郵送先の一覧（区役所・総合支所）