目次

1. 一部負担金（療養の給付）
2. 給付の制限
3. 第三者行為（交通事故にあったときなど）

1　一部負担金（療養の給付）

病気やけがをしたとき、病院や診療所などの窓口で保険証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで必要な医療を受けられます。残りの医療費は、保険給付費として保険者（仙台市）が負担します。

一部負担金の割合は、年齢や所得によって変わります。

一部負担金の割合

年齢と所得の区分		一部負担金の割合
0歳から小学校就学時まで		2割負担
小学校就学時から70歳未満		3割負担
70歳以上75歳未満（※）		2割負担。ただし、現役並み所得者のいる世帯は、3割負担

※70歳の誕生日の翌月（誕生日が1日の場合は誕生月）から、75歳の誕生日前日まで。

※70歳以上75歳未満の方は、前年中（1月～7月は前々年中）の所得状況に応じて割合を判定します。

 70歳以上75歳未満の方で3割負担となる方

• 70歳以上75歳未満の方で、課税所得（所得から所得控除を差し引いた額）が145万円以上の方は現役並み所得者で3割となり、その方と同じ世帯の方も3割負担となります。
• 上記の課税所得の計算において、世帯主の方で、同一世帯に合計所得金額（給与所得者については給与所得から10万円を控除して算定した合計所得金額）が38万円以下の19歳未満の被保険者がいる場合、課税所得から次の金額を控除します。

1. 16歳未満の人数×33万円
2. 16歳以上19歳未満の人数×12万円

• 70歳以上75歳未満の方の課税所得が145万円以上の場合でも、世帯の70歳以上75歳未満の被保険者の収入額の合計が下の表の基準に該当する場合は、2割の負担割合となります（令和4年1月1日より、基準に該当することを市で確認できる場合『基準収入額適用申請書』の提出が不要となりました。ただし、転入により収入額が把握できない場合等に、基準収入額適用申請書の提出をお願いすることがあります）。

基準収入適用対象

同一世帯の70歳以上75歳未満の被保険者数	収入の合計額の基準
1人	383万円未満。または、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行された方を含めて520万円未満。
2人以上	520万円未満

• 70歳以上75歳未満の方の課税所得が145万円以上の場合でも、平成27年1月以降新たに70歳になった被保険者のいる世帯のうち、基礎控除後の総所得金額等（所得から43万円を引いた額）の合計額が210万円以下の場合は2割となります。

訪問看護療養費

居宅において医療を受ける必要があると医師が認めた難病や末期がん等の方については、訪問看護ステーションを利用する際に保険証を提示すれば、一部負担金だけご負担いただくようになります。

保険外併用療養費

大学病院などの医療機関で高度な先進技術医療などを受けた時、それに要する費用は自費で支払うことになりますが、この場合でも検査料、注射料、入院料などの一般的な保険診療の範囲のものは保険外併用療養費として保険給付の対象になります。病院等から保険者（仙台市）に直接請求されますので、申請等は必要ありません。

一部負担金の減額、免除、徴収猶予制度について

災害、農作物の不作、廃業または失業などにより、生活が著しく困難となった方で、医療機関等への支払いが困難になったときは、一部負担金を減額又は免除したり、支払いを猶予できる場合があります。この制度を利用するためには、原則として医療機関等で受診する前または初診後速やかに申請が必要ですので、お早めにお住まいの区の区役所保険年金課までご相談ください。

一部負担金の免除や減額割合等について

損害の程度などにより、免除又は減額に該当するか、または、今後収入が生じる見込みがある時は徴収が猶予される場合があります。

一部負担金の減額又は免除

理由	減額割合等
震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、精神若しくは身体に著しい障害を受け、又は資産に重大な損害を受けたとき	損害割合に応じて5割減額又は免除
干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により収入が減少したとき	減収割合に応じて5割減額又は免除
事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき	実収入金額と一部負担金所要見込額などをもとに2割、4割、6割、8割減額又は免除

一部負担金減額等の期間

減額、免除又は徴収猶予は、申請月から3カ月以内の一部負担金について適用されます。また、徴収が猶予された一部負担金は、後日お送りする納付書で納めていただきます。猶予の期間は適用を受けた翌月から6カ月以内です。

一部負担金減額等の申請期間

上記の「理由」が生じた日の月から6か月以内が申請できる期間となります。

医療機関関係者の方へ

制度についてのリーフレットを、このページの一番下に掲載してあります。

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2　給付の制限

以下に該当する場合は、保険診療を受けられなかったり、制限されることがあります。

病気とみなされないもの（保険診療の対象となりません）

健康診断、集団検診、人間ドック、予防注射、美容整形、正常な妊娠・分娩、歯列矯正、経済上の理由による人工妊娠中絶及び避妊手術など。

保険適用外のもの

患者の希望で保険外診療を受けたとき、差額ベッド代、歯科の差額徴収金など。

保険給付が制限されるもの

犯罪行為、故意による病気やケガ、ケンカや泥酔など著しい不行跡による病気やけが、または医師の指示に従わなかったときには、保険給付の全部または一部を制限されることがあります。

仕事上の病気やケガ

労災保険給付の対象となる場合や、雇い主の負担となるべきもの、公害が原因とされた病気については、適用となるそれぞれの法律との給付調整が行われますので、保険給付は受けられません。

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3　第三者行為（交通事故にあったときなど）

治療を受ける場合は届出が必要です

交通事故などで他人（第三者）にケガをさせられたときも、保険証は使えますが、治療等を受けるときは必ず区役所または総合支所の国民健康保険担当課へ届け出てください。

• 示談するときは、あらかじめ相談してください。
• 警察の交通事故証明書なども必要になりますので、必ず警察にも届け出てください。
• 加害者からすでに治療費の支払いを受けとっている場合は、保険証は使えません。

医療費は加害者に請求します

第三者の行為でケガをしたときの医療費は、被害者の過失割合部分を除き、本来加害者が負担すべきものです。しかし、その損害賠償に時間がかかるような場合がありますので、そのときには、届出をしていただいた上で保険給付を行い、あとからかかった医療費の範囲で保険者が加害者に請求します。

届出の方法について

届出に必要な書類や様式のダウンロードについては、第三者の行為による傷病届をご確認ください。

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医療機関関係者の方へ

こちらから一部負担金の減額等の制度についてのリーフレットをダウンロードしていただけます。

• 一部負担金の減額や免除などが受けられる制度があります（PDF：128KB）

お問い合わせ、申請・届出先

お問い合わせ、申請・届出は、お住まいの区の区役所または総合支所までお願いいたします。

所在地の地図などの詳細については、下のリンク先を参照してください。

区役所・総合支所の国民健康保険担当課