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ID:018-9C208

更新日:2017年10月26日

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指定自立支援医療機関(精神通院)指定申請書・指定変更届等(病院・診療所)

送付先について(ご注意ください)

平成29年7月3日月曜日 から 平成30年3月2日金曜日(予定)まで当センターは改修工事のため一時移転をしています。
このため、移転期間中は送付住所を下記のとおりお願いいたします。

住所:983-0836 仙台市宮城野区幸町3丁目12番地1号
移転先詳細についてはリンク先ページをご覧ください。

新規申請

指定自立支援医療を主として担当する医師が、次に掲げる要件を満たしている保険医療機関であること。
(1)当該指定自立支援医療機関に勤務(非常勤を含む。)している医師であること。
(2)保険医療機関における精神医療についての診療従事年数が、医籍登録後通算して3年以上あること。
また、精神医療についての診療従事年数には、てんかんについての診療を含み、臨床研修期間中に精神医療に従事していた期間も含むものであること。

新たに指定を受けたい時は、下記の申請書を提出してください。

  • 指定申請書(様式第1号)
  • 主として担当する医師の経歴書(別紙1)
  • 誓約書(別紙3)
  • 主として担当する医師の医師免許証の写し

申請内容変更申請

次のような事項に変更がある場合には変更届を提出してください。

病院・診療所の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(様式第6号)

病院・診療所の開設者・代表者の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(様式第6号)
  • 誓約書(別紙3)

主として担当する医師の変更

  • 指定変更届(様式第6号)
  • 主として担当する医師の経歴書(別紙1)
  • 主として担当する医師の医師免許証の写し

更新申請

指定の有効期間は6年間となっております。有効期間後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

  • 更新申請書(様式第9号)
  • 誓約書(別紙3)

辞退届

辞退届を提出するときの注意事項について

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

辞退日以降に自立支援医療(精神通院)受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

  1. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいる場合
    (1)辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援医療機関等を紹介する。
    (2)他の指定自立支援医療機関等への変更申請の手続きを、区役所障害高齢課で行うように案内する。
    (3)他の指定自立支援医療機関等の変更の適用は、区役所障害高齢課への変更申請日からになることを伝える。
    (4)速やかに辞退届を提出する。
  2. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいない場合
    (1)今後、自立支援医療(精神通院)受給者証の利用ができないことを、貴医療機関内に周知する。
    (2)速やかに辞退届を提出する。
  • 指定自立支援医療(精神通院医療)辞退届(様式第12号)

申請書様式のダウンロード

以下の様式をダウンロードして使用してください。

お問い合わせ先(移転期間中)

平成29年7月3日月曜日 から 平成30年3月2日金曜日(予定)まで当センターは改修工事のため一時移転をしています。
このため、移転期間中は下記にお問い合わせくださいますよう、お願いいたします。

住所:983-0836 仙台市宮城野区幸町3丁目12番地1号
電話:022-265-2191(電話番号は変更ございません)

移転先詳細についてはリンク先ページをご覧ください。

Wordビューアダウンロード

Word形式のファイルをご覧いただく場合には、Microsoft Wordが必要です。Microsoft Wordをお持ちでない方は、Word Viewerをダウンロードしてください。Word Viewerのダウンロードページ

お問い合わせ

健康福祉局精神保健福祉総合センター

仙台市宮城野区幸町3-12-1

電話番号:022-265-2191

ファクス:022-352-3906