新規指定申請

新たに指定を受けたい時は、以下の書類を提出してください。

• 指定申請書（病院・診療所用）（様式第1号）（令和4年4月1日改正）（ワード：49KB）
• 主として担当する医師の経歴書（別紙1）（令和4年4月1日改正）（ワード：44KB）
• 主として担当する医師の医師免許証の写し

指定に当たり、自立支援医療を主として担当する医師が、次に掲げる要件を満たしている必要があります。
（1）当該医療機関に勤務（非常勤を含む。）している医師であること。
（2）保険医療機関における精神医療についての診療従事年数が、医籍登録後通算して3年以上あること。
（精神医療についての診療従事年数には、てんかんについての診療期間、臨床研修期間中に精神医療に従事していた期間を含む。）

指定変更届

指定内容に変更がある場合には、以下の書類を提出してください。

病院・診療所の名称・所在地の変更、開設者・代表者の名称（氏名）・住所の変更

• 指定変更届（病院・診療所用）（様式第6号）（令和4年4月1日改正）（ワード：49KB）

主として担当する医師の変更

• 指定変更届（病院・診療所用）（様式第6号）（令和4年4月1日改正）（ワード：49KB）
• 主として担当する医師の経歴書（別紙1）（令和4年4月1日改正）（ワード：44KB）
• 主として担当する医師の医師免許証の写し

更新申請

指定の有効期間は6年間となっており、有効期間終了後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

• 更新申請書（病院・診療所用）（様式第9号）（令和4年4月1日）（ワード：46KB）
• 主として担当する医師の経歴書（別紙1）（令和4年4月1日改正）（ワード：44KB）
• 主として担当する医師の医師免許証の写し

辞退届（保険医療機関としての業務は継続されるものの、指定を辞退したい場合）

辞退届を提出するときの注意事項について

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

自立支援医療（精神通院）受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

1. 自立支援医療（精神通院）の利用者がいる場合
   （1）辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援医療機関を紹介する。
   （2）他の指定自立支援医療機関への変更手続きを、各区等窓口にて行うよう案内する。
   （3）指定自立支援医療機関の変更は、各区等窓口にて変更手続きを行った日から適用されることを伝える。
2. 自立支援医療（精神通院）の利用者がいない場合
   　　今後、自立支援医療（精神通院）の利用ができないことを、貴医療機関内に周知する。

• 指定自立支援医療（精神通院医療）辞退届（様式第14号）（令和4年4月1日改正）（ワード：38KB）

休止・廃止・再開届（保険医療機関としての業務を休止・廃止・再開する場合）

• 休止・廃止・再開届（様式第15号）（ワード：39KB）

提出書類一覧

提出書類一覧（病院・診療所用）がダウンロードできます。

• 提出書類一覧（病院・診療所用）（PDF：97KB）