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ID:018-7B195

更新日:2018年2月5日

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指定自立支援医療機関(精神通院)指定申請書・指定変更届等(薬局)

送付先について(ご注意ください)

平成29年7月3日月曜日 から 平成30年3月2日金曜日まで当センターは改修工事のため一時移転をしています。
移転期間中送付住所は下記のとおりです。
住所:983-0836 仙台市宮城野区幸町3丁目12番地1号

平成30年3月5日月曜日 からは一時移転先から戻ります。このため、下記の住所にて申請を受け付けます。
住所:980-0845 仙台市青葉区荒巻字三居沢1-6 電話:022-265-2191
詳しくはお尋ねください。

新規申請

複数の医療機関からの処方せんを受け付けている保険薬局であり、かつ十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。
なお、新規開局する保険薬局にあっては、当該薬局における管理者(管理薬剤師)が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理者(管理薬剤師)としての経験を有している実績があり、かつ、当該薬局に十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。

新たに指定を受けたい時は、下記の申請書を提出してください。

 

  • 指定申請書(様式第2号)
  • 主として担当する薬剤師の略歴書(別紙2)
  • 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し
  • 誓約書(別紙3)

申請内容変更申請

次のような事項に変更がある場合には変更届を提出してください。

薬局の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(様式第7号)

薬局の開設者・代表者の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(様式第7号)
  • 誓約書(別紙3)

主として担当する薬剤師の変更

  • 指定変更届(様式第7号)
  • 主として担当する薬剤師の略歴書(別紙2)
  • 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し

更新申請

指定の有効期間は6年間となっております。有効期間後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

  • 更新申請書(様式第10号)
  • 主として担当する薬剤師の略歴書(別紙2)
  • 主として担当する薬剤師の薬剤師免許証の写し
  • 誓約書(別紙3)

辞退届

辞退届を提出するときの注意事項について

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

辞退日以降に自立支援医療(精神通院)受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

  1. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいる場合
    (1)辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援薬局等を紹介する。
    (2)他の指定自立支援薬局等への変更申請の手続きを、区役所障害高齢課で行うように案内する。
    (3)他の指定自立支援薬局等の変更の適用は、区役所障害高齢課への変更申請日からになることを伝える。
    (4)速やかに辞退届を提出する。
  2. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいない場合
    (1)今後、自立支援医療(精神通院)受給者証の利用ができないことを、貴薬局内に周知する。
    (2)速やかに辞退届を提出する。
  • 指定自立支援医療(精神通院医療)辞退届(様式第12号)

申請書様式のダウンロード

以下の様式をダウンロードして使用してください。

お問い合わせ

健康福祉局精神保健福祉総合センター

仙台市宮城野区幸町3-12-1

電話番号:022-265-2191

ファクス:022-352-3906