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ID:018-95BBD

更新日:2017年8月10日

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指定自立支援医療機関(精神通院)指定申請書・指定変更届等(訪問看護事業所)

申請書送付先について(ご注意ください)

平成29年7月3日月曜日 から 平成30年3月2日金曜日(予定)まで当センターは改修工事のため一時移転をしています。
このため、移転期間中は送付住所を下記のとおりお願いいたします。

住所:983-0836 仙台市宮城野区幸町3丁目12番地1号
移転先詳細についてはリンク先ページをご覧ください。

新規申請

新たに指定を受ける際は、「精神科訪問看護基本療養費」算定のため、下記(1)から(4)までのいずれかに該当する者が所属していることが条件です。確認の上申請してください。
(1)精神科を標榜する保険医療機関において、精神科病棟又は精神科外来に勤務した経験を1年以上有する者
(2)精神科疾患を有する者に対する訪問看護の経験を1年以上有する者
(3)精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務の経験を1年以上有する者
(4)専門機関等が主催する精神科訪問看護に関する知識・技術の習得を目的とした20時間以上を要し、修了証が交付される研修を修了している者

下記の申請書を提出してください。

  • 指定申請書(訪問看護事業所用)(様式第3号)
  • 誓約書(別紙3)
  • 主たる訪問看護師の精神科訪問看護基本療養費算定要件研修会 修了証の写し 
    または厚生局で発行された「精神科訪問看護基本療養費に係る届出の受理について(通知)」の写し

申請内容変更申請

次のような事項に変更がある場合には変更届を提出してください。

訪問看護事業所の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(訪問看護事業所用)(様式第8号)

訪問看護事業所の開設者・代表者の名称・所在地の変更

  • 指定変更届(訪問看護事業所用)(様式第8号)
  • 誓約書(別紙3)

訪問看護事業所において従事する職員の定数の変更

  • 指定変更届(訪問看護事業所用)(様式第8号)

更新申請

指定の有効期間は6年間となっております。有効期間後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

  • 更新申請書(訪問看護事業所用)(様式第11号)
  • 誓約書(別紙3)
  • 主たる訪問看護師の精神科訪問看護基本療養費算定要件研修会 修了証の写し 
    または、直近の厚生局で発行された「精神科訪問看護基本療養費に係る届出の受理について(通知)」の写し

辞退届

辞退届を提出するときの注意事項について

※指定辞退をする1ヶ月前に書類の提出をお願いします。

辞退日以降に自立支援医療(精神通院)受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

  1. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいる場合
    (1)辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援訪問看護事業所等を紹介する。
    (2)他の指定自立支援訪問看護事業所等への変更申請の手続きを、区役所障害高齢課で行うように案内する。
    (3)他の指定自立支援訪問看護事業所等の変更の適用は、区役所障害高齢課への変更申請日からになることを伝える。
    (4)速やかに辞退届を提出する。
  2. 辞退日に自立支援医療(精神通院)受給者証の利用者がいない場合
    (1)今後、自立支援医療(精神通院)受給者証の利用ができないことを、貴訪問看護事業所内に周知する。
    (2)速やかに辞退届を提出する。
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退届(様式第12号)

申請書様式のダウンロード

以下の様式をダウンロードして使用ください。

お問い合わせ先(移転期間中)

平成29年7月3日月曜日 から 平成30年3月2日金曜日(予定)まで当センターは改修工事のため一時移転をしています。
このため、移転期間中は下記にお問い合わせくださいますよう、お願いいたします。

住所:983-0836 仙台市宮城野区幸町3丁目12番地1号
電話:022-265-2191(電話番号は変更ございません)

移転先詳細についてはリンク先ページをご覧ください。

Wordビューアダウンロード

Word形式のファイルをご覧いただく場合には、Microsoft Wordが必要です。Microsoft Wordをお持ちでない方は、Word Viewerをダウンロードしてください。Word Viewerのダウンロードページ

お問い合わせ

健康福祉局精神保健福祉総合センター

仙台市宮城野区幸町3丁目12番1号

電話番号:022-265-2191

ファクス:022-352-3906