ID:018-76668

更新日:2016年9月20日

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自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書

添付ファイル

自立支援医療費(育成医療)支給

身体に障害を有する18歳未満のお子さんで,現在の状態をそのままにすると将来的に身体に障害を残すと認められる場合で,確実な治療効果(障害の除去・軽減)が期待できる際に必要な医療費を市が負担します。
なお,課税状況により自己負担があります。

利用対象

大きく区分すると,以下のような障害のある児童が対象となります。なかには,先天性のものに限る場合や一定の治療に限るものもありますので,詳しくは下記までお問い合わせください。

  • ア 視覚障害によるもの
  • イ 聴覚,平衡機能の障害によるもの
  • ウ 音声,言語,そしゃく機能の障害によるもの
  • エ 肢体不自由によるもの
  • オ 心臓,腎臓,呼吸器,ぼうこう,もしくは直腸,小腸または肝臓の機能の障害によるもの
  • カ 先天性の内臓の機能の障害によるもの
  • キ ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

申請方法等

事前にお住まいの区の区役所家庭健康課への申請が必要です。

必要書類は次のとおりで,各区役所・総合支所でお渡ししています。

  1. 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
    ※平成28年1月1日より,対象児及び対象児と同じ医療保険に加入する世帯員等の個人番号(マイナンバー)の記入が必要となります。また,窓口で申請する際には,1.申請者の個人番号を確認できるもの(通知カード等)と2.申請者の身分証明書(運転免許証等顔写真入りのもの,顔写真入りの身分証明書がない場合は,身分を確認できるもの2種類以上)」をご持参ください。
  2. 自立支援医療(育成医療)意見書
  3. 健康保険証(コピーでも可)
  4. 医療機関通知承諾書
  5. 世帯に属するものの課税状況証明書類等 その他必要となる書類があります
  • 課税状況証明書類について
    市県民税の額が分かるものが必要となります。
    ただし,申請書により調査・閲覧に同意していただいた場合は,市県民税の証明書の提出は必要ありません。

【同意なされない方や仙台市に税情報がない方が提出する証明書等】

  1. 当該年度市民税・県民税(非)課税証明書(各区役所納税課で発行)
  2. 当該年度市民税・県民税の特別徴収税額通知書または納税通知書

※4月から6月に申請を行う場合は,前年度の証明を提出してください。

特記事項

1.支給認定について

所得判定等により対象となる場合,「受給者証」および「自己負担上限額管理票」を発行します。
所得判定等により対象とならない場合,「却下通知書」を発行するものとなります。

2.医療機関での自己負担額の支払いと,所得判定による徴収基準額の決定について

「かかった医療費の1割」と「月の自己負担額の上限まで」の金額のうち,いずれか低い方の金額を,医療機関の窓口においてお支払いください。

3.医療機関について

医療機関は指定された指定自立支援医療機関(育成医療)に限ります。指定外の医療機関での治療は対象外となりますのでご注意ください。

問い合わせ先

お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課

青葉区役所家庭健康課 電話:022-225-7211(代)
宮城総合支所保健福祉課 電話:022-392-2111(代)
宮城野区役所家庭健康課 電話:022-291-2111(代)
若林区役所家庭健康課 電話:022-282-1111(代)
太白区役所家庭健康課 電話:022-247-1111(代)
秋保総合支所保健福祉課 電話:022-399-2111(代)
泉区役所家庭健康課 電話:022-372-3111(代)

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お問い合わせ

子供未来局子供保健福祉課

仙台市青葉区上杉1-5-12上杉分庁舎8階

電話番号:022-214-8189

ファクス:022-214-8610