豊齢力チェックリスト

1

バスや電車で1人で外出していますか

はい

2

日用品の買物をしていますか

はい

3

預貯金の出し入れをしていますか

はい

4

友人の家を訪ねていますか

はい

5

家族や友人の相談にのっていますか

はい

6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

はい

7

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

はい

8

15分位続けて歩いていますか

はい

9

この1年間に転んだことがありますか

いいえ

10

転倒に対する不安は大きいですか

いいえ

11

6か月で2～3Kg以上の体重減少がありましたか

いいえ

12

身長cm　体重Kg(注)BMIが18.5以上ですか

はい

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

いいえ

15

口の渇きが気になりますか

いいえ

16

週に1回以上は外出していますか

はい

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

いいえ

18

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか

いいえ

19

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

はい

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

いいえ

21

(ここ2週間）毎日の生活に充実感がない

いいえ

22

(ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

いいえ

23

(ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

いいえ

24

(ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない

いいえ

25

(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする

いいえ