定期予防接種実施依頼書について

仙台市に住民票を有する方が、里帰り出産などで県外の医療機関で予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に定期予防接種実施依頼書の発行が必要となります。この依頼書による県外での定期予防接種において健康被害などが発生した際には、本市が責任を負うこととしています。

予防接種実施依頼書の発行が必要となる定期予防接種

【小児の定期予防接種】　ヒブ（Hib）感染症、小児の肺炎球菌感染症、B型肝炎、4種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）、BCG、
麻しん・風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん予防)
【高齢者の定期予防接種】インフルエンザ、肺炎球菌感染症

県外の定期予防接種手続きの流れ

定期予防接種実施依頼書交付申請書の受取

お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課から、事前に県外で定期予防接種を受けるための申請書（定期予防接種実施依頼書兼交付申請書）をお受け取りください。なお、下記ページから印刷してお使いいただくこともできます。

定期予防接種実施依頼書交付申請書の提出

定期予防接種実施依頼書交付申請書に記入・押印し、お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ下記書類を提出してください。（窓口または郵送）

必要な書類

1. 定期予防接種実施依頼書交付申請書
2. 保険証や免許証などの住所と生年月日が確認できるものの写し
3. 【小児の場合】母子健康手帳の写し（出生届済証明と予防接種の記録欄）

定期予防接種実施依頼書の受取

区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課から、県外の自治体宛てまたは県外医療機関宛ての実施依頼書をお渡しします。（窓口または郵送）

定期予防接種実施依頼書の提出

定期予防接種実施依頼書の宛名が接種先の自治体の場合は、定期予防接種実施依頼書を接種先の自治体に提出し医療機関宛ての書類をお受け取りください。
定期予防接種実施依頼書の宛名が接種先の医療機関の場合は、定期予防接種実施依頼書を接種先の医療機関に直接提出してください。

定期予防接種の実施

医療機関で定期予防接種を受けてください。
なお、忘れずに予診票の写しと領収書・医療費明細書をお受け取りください。

予診票の写しを提出

定期予防接種実施依頼書の宛名が接種先の自治体の場合は、接種先の自治体へ予診票の写しを提出してください。
定期予防接種実施依頼書の宛名が接種先の医療機関の場合は、実施依頼書を発行した仙台市の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ予診票の写しを提出してください。

定期予防接種費用助成制度について

上記の定期予防接種実施依頼書を使用し、宮城県外でお子さんの定期予防接種を実施した場合に、費用の一部を助成します。

費用助成の対象

費用助成の対象となる予防接種

ヒブ（Hib）感染症、小児の肺炎球菌感染症、B型肝炎、4種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）、BCG、
麻疹・風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん予防)

ただし、平成28年4月1日以降に接種した定期予防接種が対象となります。

費用助成の対象者

定期予防接種実施依頼書を使用し、宮城県外でお子さんの定期予防接種費用を実施した場合であって、接種費用を負担した方

なお、定期の予防接種に定める方法（対象年齢や接種間隔）に該当しない接種や、定期予防接種実施依頼書を使用していない接種などは費用助成の対象外となります。

助成金額

予防接種の種類ごとに支払った接種費用（ただし、予防接種の種類ごとに定める上限額を上回る場合は上限額）

費用助成手続きの流れ

下記の流れに従い手続きを行ってください。なお、請求期限は接種日から1年となりますのでご注意ください。

費用助成申請書の受取

お住まいの区の区役所家庭健康課、または総合支所保健福祉課から県外定期予防接種費用助成申請書をお受け取りください。なお、下記ページから印刷してお使いいただくこともできます。

費用助成申請書の提出

県外定期予防接種費用助成申請書に記入・押印し、お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ、下記書類を提出してください。（窓口または郵送）

必要な書類

1. 県外定期予防接種　費用助成申請書（兼決定通知書）
2. 振込先金融機関預金通帳の写しなど、口座名義・口座番号を確認できるもの
3. 接種した予防接種の領収書と医療費明細書の写し
   （領収書または明細書のどちらにも、予防接種種類の内訳の記載が無い場合は、医療機関にて内訳を手書きのうえ、法人印または開設者の個人印を押印するよう医療機関へ依頼してください。）
4. 予防接種の記録が記載されているものの写し（母子健康手帳「予防接種の記録」の全ページ）

費用助成決定通知書の受取

費用助成の申請者に、費用助成決定通知書と請求書と返信用封筒を郵送でお送りします。（書類提出から約1か月後）

請求書の提出

請求書に押印し、同封の返信用封筒にて仙台市役所健康安全課へ郵送で提出してください。

指定口座へ入金

指定口座へ助成費用を入金いたします。

• 定期予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：228KB） 
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書　添付書類貼り付け台紙（PDF：91KB）
• 県外定期予防接種費用助成申請書（PDF：249KB）
• 県外定期予防接種費用助成　添付書類貼り付け台紙（PDF：118KB）
• 【記入例】県外定期予防接種費用助成申請書（PDF：211KB）

お問い合わせ先

予防接種に関するお問い合わせ先