手続きの一部（実施依頼書の交付申請）について、オンライン申請を開始いたしました。

詳しくは県外の定期予防接種手続きの流れをご覧ください。

 

（指定の場所を表示します）

• 定期予防接種実施依頼書について（県外で定期予防接種を受ける場合の手続きはこちら）
• 定期予防接種費用助成制度について（県外で定期予防接種を受け、費用助成を受ける場合の手続きはこちら）

 

定期予防接種実施依頼書について

　仙台市に住民票のある方が、里帰り出産などの理由により、県外で定期予防接種を受ける場合には、事前に仙台市が発行する『定期予防接種実施依頼書』が必要となります。

　また、この依頼書により県外で定期予防接種を受けた際にご負担いただいた費用については、申請により助成を受けることができます。

　なお、この依頼書による県外での定期予防接種によって、健康被害などが発生した場合には、本市が予防接種健康被害救済制度に基づく給付の申請を受け付けることとなります。

　健康被害救済制度については、以下のリンク先よりご確認願います。

　予防接種健康被害救済制度について

予防接種実施依頼書の発行が必要となる定期予防接種

【小児の定期予防接種】

• B型肝炎
• ロタウイルス感染症
• 小児の肺炎球菌感染症
• 五種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ・ヒブ感染症）
• 四種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）
• 二種混合（ジフテリア・破傷風）
• ヒブ（Hib）感染症
• 結核（BCG)
• 麻しん・風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）※1

※1　キャッチアップ接種等に係る条件付き接種期間延長の対象者も含まれます。

【高齢者の定期予防接種】

県外で実施した高齢者の定期予防接種については、費用の助成はありません。

• 肺炎球菌感染症
• 帯状疱疹
• インフルエンザ　※2　
• 新型コロナウイルス感染症　※2

※2　令和6年度の定期接種は令和7年1月31日で終了しました。

県外の定期予防接種手続きの流れ

詳しくは以下のチラシをご参照ください。

　【お子さまの予防接種】宮城県外でお子さまの定期予防接種を希望される方へ（PDF：1,939KB）

　【高齢者の予防接種】県外で高齢者定期予防接種を希望される方へ（PDF：1,051KB）

定期予防接種実施依頼書の申請

　電子申請が可能です。電子申請が困難な場合は、郵送等での申請が必要となります。　

　接種を受ける県外の自治体に、予防接種の受け方や依頼書の宛名（『自治体あて』または『医療機関あて』）を事前にご確認ください。

　また、実施依頼書の交付には受付から2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。

1.電子申請

　　県外定期予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部サイトへリンク）より申請をお願いいたします。

　（必要書類等は、電子申請フォーム上でお撮りいただいた写真をアップロードする方法で添付いただきます。詳しくはリンク先にてご確認ください。）

2.郵送または窓口での申請

（1）交付申請書の受取

　お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課から、県外で定期予防接種を受けるための申請書（定期予防接種実施依頼書兼交付申請書）をお受け取りいただくか、申請書等様式（定期予防接種実施依頼）から印刷してお使いいただくこともできます。

（2）交付申請書の提出

　定期予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ下記書類を提出（窓口または郵送）してください。

　【必要な書類】

1. 定期予防接種実施依頼書交付申請書
2. マイナンバーカードや免許証等の住所と生年月日が確認できるものの写し
3. 【小児の定期予防接種】（※3）母子健康手帳の写し（出生届済証明（※4）と予防接種の記録欄）

　※3　HPVワクチンのキャッチアップ接種、日本脳炎の特例接種を含みます

　※4　出生届済証明の記載がない場合は、母子健康手帳の表紙の写し

定期予防接種実施依頼書の受取

　区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課から、定期予防接種実施依頼書を交付（窓口または郵送）いたします。

定期予防接種実施依頼書の提出

　定期予防接種実施依頼書の宛名により提出先が異なります。

　宛名を【接種を受ける医療機関】または【接種を受ける自治体】のいずれにするかは、接種を受ける県外の自治体にご確認ください。

　宛名が【接種を受ける医療機関】の場合は、定期予防接種実施依頼書を接種先の医療機関に直接提出して予防接種を受けてください。

　宛名が【接種を受ける自治体】の場合は、定期予防接種実施依頼書を接種先の自治体に提出し、接種の方法等をご確認ください。

定期予防接種の実施

　定期予防接種実施依頼書の提出等の方法により、県外の医療機関で定期予防接種を受けてください。

　接種費用は窓口で実費負担いただきます。

　費用助成の手続きに使用しますので、忘れずに予診票の写しと領収書・医療費明細書をお受け取りください。

予診票の写しを提出

　定期予防接種実施依頼書の宛名が【接種を受ける医療機関】の場合は、実施依頼書を発行した仙台市の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ予診票の写しを提出してください。

　定期予防接種実施依頼書の宛名が【接種を受ける自治体】の場合は、接種先の自治体へ予診票の写しを提出してください。

 申請書等様式（定期予防接種実施依頼）

• 定期予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：540KB）
• 定期予防接種実施依頼書交付申請書　添付書類貼り付け台紙（PDF：91KB）

 

定期予防接種費用助成制度について

　上記の定期予防接種実施依頼書を使用し、宮城県外でお子さんの定期予防接種を実施した場合に、費用の一部を助成します。

　なお、県外で実施した高齢者の定期予防接種（インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症・肺炎球菌・帯状疱疹）については、費用の助成はありません。

費用助成の対象

費用助成の対象となる予防接種

【小児の定期予防接種】

• B型肝炎
• ロタウイルス感染症
• 小児の肺炎球菌感染症
• 五種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ・ヒブ感染症）
• 四種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ）
• 二種混合（ジフテリア・破傷風）
• ヒブ（Hib）感染症
• 結核（BCG)
• 麻しん・風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）※キャッチアップ接種等に係る条件付き接種期間延長の対象者も含まれます。

費用助成の対象者

　定期予防接種実施依頼書を使用し、宮城県外でお子さんの定期予防接種を実施した場合であって、接種費用を負担した方

　なお、定期の予防接種に定める方法（対象年齢や接種間隔）に該当しない接種や、定期予防接種実施依頼書を使用していない接種などは費用助成の対象外となります。

助成金額

　予防接種の種類ごとに支払った接種費用（ただし、予防接種の種類ごとに定める上限額を上回る場合は上限額）

費用助成手続きの流れ

　下記の流れに従い手続きを行ってください。

費用助成申請書の受取

　お住まいの区の区役所家庭健康課、または総合支所保健福祉課から県外定期予防接種費用助成交付申請書をお受け取りください。なお、申請書等様式（定期予防接種費用助成）から印刷してお使いいただくこともできます。

費用助成申請書の提出

　県外定期予防接種費用助成交付申請書に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所家庭健康課・総合支所保健福祉課へ、下記書類を提出してください。（窓口または郵送）

　必要な書類

1. 県外定期予防接種費用助成交付申請書（兼実績報告書）
2. 振込先金融機関預金通帳の写しなど、口座名義・口座番号等を確認できるもの
3. 接種した予防接種の領収書と医療費明細書の写し
   （領収書または明細書のどちらにも、予防接種種類等の内訳の記載が無い場合は、医療機関にて内訳を手　　　　　　書きのうえ、法人印または開設者の個人印を押印するよう医療機関へ依頼してください。また、予防接種ごとの金額が明確に記載されているもののみ助成の対象とします。）
4. 予防接種の記録が記載されているものの写し（母子健康手帳「予防接種の記録」の全ページ）

申請期限

　接種日から1年以内（期限を過ぎると費用助成対象外となりますのでご注意ください。）

費用助成決定通知書の受取

　費用助成の申請者に、県外定期予防接種費用交付決定通知書を郵送でお送りします。（書類提出から約1か月後）

指定口座へ入金

　指定口座へ助成費用を入金いたします。（県外定期予防接種費用交付決定通知書の受取りから概ね1か月以内）

 申請書等様式（定期予防接種費用助成）

• 県外定期予防接種費用助成交付申請書（兼実績報告書）（PDF：338KB）
• 県外定期予防接種費用助成交付申請書（兼実績報告書）（ワード：36KB）
• 【記入例】県外定期予防接種費用助成交付申請書（兼実績報告書）（PDF：498KB）
• 費用助成交付申請書　添付書類貼り付け台紙（PDF：636KB）

お問い合わせ先

予防接種に関するお問い合わせ先