補装具費支給申請書等

制度の概要

補装具費支給制度とは、利用者の申請に基づき必要と認められるときに、補装具の購入・修理または借受けの費用を支給する制度です。
制度の詳細は、補装具のページをご覧ください。

申請書

補装具費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（PDF：721KB）

補装具費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（ワード：36KB）

補装具費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書記載例（PDF：802KB）

申請時の添付書類

調査用紙

18歳以上の方が肢体不自由の方等用の補装具、または補聴器を申請される場合に必要です。

補装具（肢体不自由）の申請に際しての調査用紙（ワード：19KB）

補聴器等申請に際しての調査用紙（PDF：113KB）

介護保険対象者についての調査書

介護保険対象者（65歳以上の方、及び40歳以上65歳未満で特定疾病に該当する方）が車椅子、電動車椅子を申請されるときに、必要な場合があります。（窓口でご確認ください。）

• （在宅で生活されている方）
  補装具費にかかる調査書（介護保険対象者用）（エクセル：42KB）
• （介護保険施設に入所されている方）
  補装具費にかかる調査書（介護保険施設入所者用）（エクセル：33KB）

意見書、処方箋

下記に様式を掲載している種目であっても、年齢等によって、意見書、処方箋の添付が必要ではない場合もあります。詳しくは、補装具のページでご確認ください。

18歳以上で、その種目について購入の再申請をする場合

種目	意見書	処方箋
義肢	意見書（義肢・装具・姿勢保持装置・（電動）車椅子等）（エクセル：44KB）	殻構造義手処方箋（ワード：727KB） 殻構造義足処方箋（ワード：646KB） 骨格構造義手処方箋（ワード：213KB） 骨格造義足処方箋（ワード：392KB）
装具	意見書（義肢・装具・姿勢保持装置・（電動）車椅子等）（エクセル：44KB）	短下肢装具処方箋（ワード：77KB） 短下肢装具以外の下肢装具の処方箋（ワード：397KB） 靴型装具処方箋（ワード：78KB） 体幹装具処方箋（ワード：128KB） 上肢装具処方箋（ワード：271KB） 装具（レディメイド）処方箋（ワード：22KB）
姿勢保持装置	意見書（義肢・装具・姿勢保持装置・（電動）車椅子等）（エクセル：44KB）	姿勢保持装置処方箋（ワード：90KB）
車椅子、電動車椅子	意見書（義肢・装具・姿勢保持装置・（電動）車椅子等）（エクセル：44KB）	車椅子処方箋（ワード：56KB） 電動車椅子処方箋（ワード：58KB）
重度障害者用意思伝達装置	意見書（義肢・装具・姿勢保持装置・（電動）車椅子等）（エクセル：44KB）	重度障害者用意思伝達装置処方箋（ワード：58KB）
歩行器	意見書（歩行器）（エクセル：50KB）	-
座位保持椅子	意見書（座位保持椅子）（エクセル：50KB）	-
起立保持具	意見書（起立保持具）（エクセル：51KB）	-
眼鏡	意見書（眼鏡）（エクセル：27KB）	-
補聴器	意見書（補聴器）（エクセル：428KB） 意見書（補聴器）（PDF：192KB）	-

人工内耳用音声信号処理装置修理の際に必要な書類

人工内耳用音声信号処理装置確認票（PDF：69KB）

費用の支払いのために必要な書類

補装具費の請求および受領を補装具製作業者に委任すると、利用者負担の支払いのみで補装具の購入等を行うことができ、負担が軽減されます。（これを代理受領といいます。）

問い合わせ及び申請先

お住いの区の区役所・青葉区宮城総合支所障害高齢課
（※郵送で申請する場合は、あらかじめ電話などでご相談ください。）

問い合わせ及び申請先

担当課	住所	電話番号	ファクス番号
青葉区障害高齢課	〒980-8701 青葉区上杉1-5-1	022-225-7211（代）	022-211-5117
青葉区宮城総合支所 障害高齢課	〒989-3125 青葉区下愛子字観音堂5	022-392-2111（代）	022-392-0250
宮城野区障害高齢課	〒983-8601 宮城野区五輪2-12-35	022-291-2111（代）	022-291-2410
若林区障害高齢課	〒984-8601 若林区保春院前丁3-1	022-282-1111（代）	022-282-1280
太白区障害高齢課	〒982-8601 太白区長町南3-1-15	022-247-1111（代）	022-247-3824
泉区障害高齢課	〒981-3189 泉区泉中央2-1-1	022-372-3111（代）	022-372-8005