ID:018-9FE8B

更新日:2021年4月1日

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補装具費支給申請書等

補装具費支給申請書等

制度の概要

補装具費支給制度とは、利用者の申請に基づき必要と認められるときに、補装具の購入・修理または借受けの費用を支給する制度です。
制度の詳細は、補装具のページをご覧ください。

申請書

補装具費支給申請書 兼 利用者負担額減額・免除申請書(PDF:107KB)

補装具費支給申請書 兼 利用者負担額減額・免除申請書(エクセル:197KB)

補装具費支給申請書 兼 利用者負担額減額・免除申請書記載例(PDF:156KB)

申請時の添付書類

調査用紙

18歳以上の方が肢体不自由の方等用の補装具、または補聴器を申請される場合に必要です。

補装具(肢体不自由)の申請に際しての調査用紙(ワード:19KB)

補聴器等申請に際しての調査用紙(PDF:113KB)

介護保険対象者についての調査書

介護保険対象者(65歳以上の方、及び40歳以上65歳未満で特定疾病に該当する方)が車椅子、電動車椅子を申請されるときに、必要な場合があります。(窓口でご確認ください。)

意見書、処方箋(令和3年4月より、押印を不要としました)

下記に様式を掲載している種目であっても、年齢等によって、意見書、処方箋の添付が必要ではない場合もあります。詳しくは、補装具のページでご確認ください。

18歳以上で、その種目について購入の再申請をする場合
種目 意見書 処方箋
義肢 意見書(義肢・装具・座位保持装置・(電動)車椅子等)(エクセル:53KB)

殻構造義手処方箋(ワード:696KB)

殻構造義足処方箋(ワード:631KB)

骨格構造義手処方箋(ワード:253KB)

骨格造義足処方箋(ワード:342KB)

装具 意見書(義肢・装具・座位保持装置・(電動)車椅子等)(エクセル:53KB)

短下肢装具処方箋(エクセル:78KB)

短下肢装具以外の下肢装具の処方箋(エクセル:429KB)

靴型装具処方箋(エクセル:76KB)

体幹装具処方箋(エクセル:261KB)

上肢装具処方箋(エクセル:290KB)

座位保持装置

意見書(義肢・装具・座位保持装置・(電動)車椅子等)(エクセル:53KB)

座位保持装置処方箋(ワード:70KB)

車椅子、電動車椅子 意見書(義肢・装具・座位保持装置・(電動)車椅子等)(エクセル:53KB)

車椅子処方箋(エクセル:145KB)

電動車椅子処方箋(エクセル:148KB)
重度障害者用意思伝達装置 意見書(義肢・装具・座位保持装置・(電動)車椅子等)(エクセル:53KB) 重度障害者用意思伝達装置処方箋(ワード:51KB)

歩行器

意見書(歩行器)(エクセル:49KB)

-

座位保持椅子

意見書(座位保持椅子)(エクセル:49KB)

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起立保持具 意見書(起立保持具)(エクセル:48KB) -
眼鏡 意見書(眼鏡)(エクセル:27KB) -
補聴器 意見書(補聴器)(エクセル:230KB) -

人工内耳用音声信号処理装置修理の際に必要な書類

人工内耳用音声信号処理装置確認票(PDF:72KB)

費用の支払いのために必要な書類

補装具費の請求および受領を補装具製作業者に委任すると、利用者負担の支払いのみで補装具の購入等を行うことができ、負担が軽減されます。(これを代理受領といいます。)

次の委任状に記入して、補装具製作業者にお渡しください。

委任状(ワード:29KB)

問い合わせ及び申請先

お住いの区の区役所・青葉区宮城総合支所障害高齢課
(※郵送で申請する場合は、あらかじめ電話などでご相談ください。)

問い合わせ及び申請先
担当課 住所 電話番号 ファクス番号
青葉区障害高齢課

〒980-8701 青葉区上杉1-5-1

022-225-7211(代)

022-211-5117
青葉区宮城総合支所
障害高齢課

〒989-3125 青葉区下愛子字観音堂5

022-392-2111(代)

022-392-0250
宮城野区障害高齢課

〒983-8601 宮城野区五輪2-12-35

022-291-2111(代)

022-291-2410
若林区障害高齢課

〒984-8601 若林区保春院前丁3-1

022-282-1111(代)

022-282-1280
太白区障害高齢課

〒982-8601 太白区長町南3-1-15

022-247-1111(代)

022-247-3824
泉区障害高齢課

〒981-3189 泉区泉中央2-1-1

022-372-3111(代)

022-372-8005

 

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お問い合わせ

健康福祉局障害者総合支援センター

仙台市泉区泉中央2-24-1

電話番号:022-771-6511

ファクス:022-371-7313