11月29日（水曜日）、市立支倉保育所において、牛乳・乳製品にアレルギーがある児童へ誤って牛乳を使用した食べ物を提供したことから、当該児童にアレルギー症状が出て病院へ救急搬送される事故が発生いたしました。当該児童は入院した後、体調が回復し、本日11月30日（木曜日）午前中に退院いたしました。
　このような事態を招いたことにつきまして、当該児童および保護者の方に深くおわび申し上げますとともに、今後、同様の事案が生じないよう再発防止を徹底してまいります。

1　発生日時　

　11月29日（水曜日）15時ごろ（午後のおやつ提供時）

2　発生場所　

　支倉保育所（青葉区支倉町2-35）

3　対象児童　

　2歳男児　1人（給食の材料から牛乳・乳製品の除去が必要である児童）

4　概要

　対象児童は、鶏卵、小麦、牛乳・乳製品を除去したアレルギー対応食を提供する必要があったが、保育所において、誤って牛乳を使用して調理した米粉パンケーキを午後のおやつとして15時ごろに提供し、これを喫食した。
　15時30分ごろ、担当保育士が対象児童に口の周りの赤みが出ていることに気付き、保護者に連絡の上、保育所で預かっていた緊急時に備えた抗アレルギー薬を対象児童に飲ませた。しかし、症状が改善されなかったことから、16時ごろに救急車を要請し、保護者と担当保育士が付き添い病院へ救急搬送した。対象児童の発赤がひかないため、そのまま入院したが、体調が回復し、本日11月30日（木曜日）午前中に退院した。

5　原因

　下記のとおり、定められた手順に従わず、確認が不十分であったことによる。
（1）保育所では、アレルギーのある児童が在籍する場合、基本的に、通常食とアレルギー対応食の複数の給食を作る。本事案においては、当初、通常食は豆乳を、アレルギー対応食は水を使用してパンケーキを提供する予定であった。
（2）栄養士は、賞味期限が先に到来する牛乳を消費するため、通常食のみ食材を豆乳から牛乳に変更することとした。
（3）本来、食材を変更する場合、栄養士が調理担当者にその内容を紙面で指示することになっているが、豆乳を牛乳に変更することを口頭で伝達するにとどまった。
（4）調理担当者は、対象児童に牛乳・乳製品のアレルギーがあることを失念し、また、牛乳への食材変更についてアレルギー対応食も対象となるものと誤解し、通常食、アレルギー対応食いずれも牛乳を使用して調理した。
（5）本来、食材の変更を指示した栄養士は、調理が完了して配膳した後に、指示どおり給食が作られたか最終検査を行うこととなっているが、当該検査が行われなかった。

6　再発防止策

　全ての市立保育所に対し、下記のとおり調理作業の各段階における確認を徹底するよう、本日付けで通知を発出する。
（1）栄養士から調理担当者への指示は、紙面で適切に行うことを徹底する。
（2）調理担当者は、栄養士からの指示内容を復唱し確認する。
（3）栄養士、調理担当者および保育士間で、アレルギー対応等の児童の配慮事項を定期的に情報共有する。
（4）栄養士は、提供される給食の最終検査を徹底する。
（5）調理担当者と保育士は、給食の受け渡しの際に、児童に提供される給食が、適切にアレルギー対応等がなされているか、双方で確認する。