国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（郵送による届出）

添付ファイル

• 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（PDF：204KB）
• 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（記入例）（PDF：302KB）

申請書を印刷するときの用紙

• A4サイズ（縮小・拡大は不可）
• 白紙系普通紙・再生紙（裏紙・感熱紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

　特定疾病に係る次の診療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」の交付を受け医療機関等に提出することにより、自己負担限度額までの負担となります。

1. 人工透析が必要な慢性腎不全
2. 血友病
3. 血液製剤の投与に起因するHIV

　同じ人が同じ月内に同じ病院で支払う一部負担金が10,000円（上位所得世帯に区分される70歳未満の方で人工透析が必要な慢性腎不全の方は月20,000円）となります。ただし、同じ病院でも入院と外来は別々の負担となります。

　初回申請後、オンライン資格確認を導入している医療機関を受診する場合や、マイナ保険証をお持ちの方で、マイナ保険証に対応した医療機関を受診する場合は証の提示は不要です。

申請に必要な書類等

• 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（上記添付ファイルよりダウンロードいただけます）
• 特定疾病の事実を証明する医師の意見書又は現在お持ちの他医療保険者発行の特定疾病療養受療（写し）
• 本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・資格確認書など）
• 返送用封筒（宛先を記載し、切手を貼付けてください）
• マイナンバーがわかるもの（マイナンバーの記載がなくても申請することは可能です）

申請にあたって

• 申請書は、記入例を参照いただき、ご記入の上ご提出ください。
• 上記申請に必要な書類等をそろえることができない場合は、お問い合わせください。
• お問い合わせ・申請書等の提出先は、下記お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課となります。
• 提出いただいた申請内容について、担当課より確認のお電話をする場合がありますので、申請書の電話番号欄には、日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。