ID:018-18634

更新日:2021年3月4日

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国民健康保険限度額適用認定証交付申請書(郵送による届出)

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

  • A4サイズ(縮小・拡大は不可)
  • 白紙系普通紙・再生紙(裏紙・感熱紙は不可)
  • 白黒、カラー印刷どちらでも可

事務の概要(制度のあらまし)

 入院するときや高額な外来診療を受けるとき、保険証と併せて「限度額適用認定証」を医療機関等に提出することにより、窓口でお支払いいただく金額が1か月あたりの自己負担限度額までとなります。市町村民税が非課税世帯の方については「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等に提出することにより、窓口でお支払いいただく金額が1か月あたりの自己負担限度額までになるとともに食事代等についても減額になります。

申請に必要な書類等

  • 限度額適用認定証交付申請書または限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(上記添付ファイルよりダウンロードいただけます)
  • 保険証(写し)
  • 返送用封筒(宛先を記載し、切手を貼付けてください)
  • マイナンバーがわかるもの(マイナンバーの記載がなくても申請することは可能です)
  • 市町村民税非課税世帯で、過去12か月間の入院日数が90日(市町村民税非課税区分に該当する期間のみ)を超える場合は、入院した期間を確認できる領収書を添付してください。

申請にあたって

  • 申請書は、記入例を参照いただき、ご記入の上ご提出ください。
  • 上記申請に必要な書類等をそろえることができない場合は、お問い合わせください。
  • お問い合わせ・申請書等の提出先は、下記お住まいの区の区役所または総合支所の国民健康保険担当課となります。
  • 提出いただいた申請内容について、担当課より確認のお電話をする場合がありますので、申請書の電話番号欄には、日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。
  • 70歳以上75歳未満で所得区分が一般に該当する方(一部負担金の割合が2割で、世帯主または世帯の被保険者に市町村民税課税者がいる場合)は、お手元の「高齢受給者証」を医療機関にご提示いただくことで、窓口での負担が自己負担限度額までとなるため限度額適用認定証は不要です。

保険料を滞納している場合

保険料を滞納している場合は、次の事由に該当する場合を除き、交付できません。交付を希望される方は、お問い合わせください。

  1. 保険料を分割で納付している場合
  2. 保険料の軽減(2・5・7割軽減)に該当している場合
  3. 災害や疾病、その他の事由等により保険料を徴収猶予、減免されている場合
  4. 特定疾病療養受療証の交付を受けている場合
  5. 仙台市心身障害者医療費助成を受けている場合
  6. 仙台市母子・父子家庭医療費助成を受けている場合
  7. 仙台市子ども医療費助成を受けている場合
  8. 災害や失業、その他の事由等により一部負担金の減額、免除または徴収猶予を受けている場合

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お問い合わせ

青葉区役所保険年金課
仙台市青葉区上杉1丁目5番1号
電話番号:022-225-7211(代表) ファクス:022-225-7371

青葉区宮城総合支所保険年金課
仙台市青葉区下愛子字観音堂5番地
電話番号:022-392-2111(代表) ファクス:022-392-2233

宮城野区役所保険年金課
仙台市宮城野区五輪2丁目12番35号
電話番号:022-291-2111(代表) ファクス:022-291-2240

若林区役所保険年金課
仙台市若林区保春院前丁3番地の1
電話番号:022-282-1111(代表) ファクス:022-282-1488

太白区役所保険年金課
仙台市太白区長町南3丁目1番15号
電話番号:022-247-1111(代表) ファクス:022-249-1135

太白区秋保総合支所保健福祉課
仙台市太白区秋保町長袋字大原45番地の1
電話番号:022-399-2111(代表) ファクス:022-399-2580

泉区役所保険年金課
仙台市泉区泉中央2丁目1番地の1
電話番号:022-372-3111(代表) ファクス:022-371-2918

健康福祉局保険年金課
仙台市青葉区国分町3丁目7番1号
電話番号:022-214-8171 ファクス:022-214-8195