届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（裏紙、感熱紙、色紙は不可）

事務の概要

水質汚濁防止に係る特定施設の設置等を行う場合は届出や許可申請等が必要になります。届出書等は正本副本2部で副本は届出者に返却します。

事務の根拠

水質汚濁防止法、宮城県公害防止条例、広瀬川の清流を守る条例

届出等一覧

1　水質汚濁防止法

届出案内詳細
水質汚濁防止法・宮城県公害防止条例届出案内（PDF：1,993KB）

様式一覧

届出書類	PDFファイル	WORDファイル	記入例
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書	様式第1別紙1～15（PDF：364KB）	様式第1別紙1～15（ワード：212KB）	下水道合流区域（PDF：335KB） 下水道分流区域（PDF：371KB） 下水道未整備区域（PDF：353KB）
氏名等変更届出書	様式第5（PDF：85KB）	様式第5（ワード：34KB）	―
特定施設（有害物質貯蔵指定施設)使用廃止届出書	様式第6（PDF：69KB）	様式第6（ワード：35KB）	―
承継届出書	様式第7（PDF：119KB）	様式第7（ワード：41KB）	様式第7（PDF：126KB）

2　宮城県公害防止条例

届出案内詳細
水質汚濁防止法・宮城県公害防止条例届出案内（PDF：1,993KB）

様式一覧

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
汚水等に係る特定施設設置（使用・変更）届出書	様式第3号別紙（PDF：175KB）	様式第3号別紙（ワード：98KB）
氏名等変更届出書	様式第12号（PDF：77KB）	様式第12号（ワード：32KB）
特定施設使用廃止届出書	様式第13号（PDF：75KB）	様式第13号（ワード：13KB）
承継届出書	様式第15号（PDF：77KB）	様式第15号（ワード：32KB）

3　広瀬川の清流を守る条例

許可申請等の手引き
広瀬川の清流を守る条例（水質保全区域）許可申請等の手引き（PDF：899KB）

様式一覧

申請書類	PDFファイル	WORDファイル	記入例
工場等排水許可申請書	様式第12号（PDF：85KB）	様式第12号（ワード：36KB）	様式第12号（記入例）（PDF：115KB）
完了検査申請書	様式第15号（PDF：60KB）	様式第15号（ワード：34KB）	様式題15号（記入例）（PDF：85KB）
排水処理施設使用廃止届出書	様式第17号（PDF：53KB）	様式第17号（ワード：32KB）	様式第17号（記入例）（PDF：79KB）
氏名等変更届出書	様式第18号（PDF：51KB）	様式第18号（ワード：33KB）	様式第18号（記入例）（PDF：77KB）
承継届出書	様式第19号（PDF：52KB）	様式第19号（ワード：32KB）	様式第19号（記入例）（PDF：78KB）

届出等を行う際の注意事項

注意：添付書類の見取り図について、インターネットの地図検索サイト等を利用して印刷した地図の使用は、著作権に抵触する場合があります。著作権者の許諾等が得られない場合は、手書きで作成または地理院地図等をご利用下さい。なお、地理院地図を利用する際には、出典等を明示する必要があります（詳しくは国土地理院ホームページをご参照ください）。