届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（裏紙・感熱紙・色紙は不可）

事務の概要

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第2条に規定する特定工場の設置者は、公害防止統括者・公害防止管理者等の選任をする必要があり、選任等の場合には届出が必要です。

届出書は正本副本2部で、副本は届出者に返却いたします。

主な添付書類

• 資格証明書（公害防止主任管理者・公害防止管理者及びその代理者の選任の場合）
• 委任状（法人の代表者以外の方が届出する場合）

事務の根拠

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

届出書一覧

令和2年12月28日より、法に基づく以下の届出様式への押印は不要です。

各届出書のダウンロードデータ

届出書類	PDFファイル	WORDファイル
公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任,死亡,解任届出書	様式第一（PDF：183KB）	様式第一（ワード：19KB）
公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任,死亡,解任届出書	様式第二（PDF：238KB）	様式第二（ワード：20KB）
	別紙（PDF：109KB）	別紙（ワード：18KB）
公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任,死亡,解任届出書	様式第三（PDF：188KB）	様式第三（ワード：19KB）
承継届出書（事実を証する書類の添付）	様式第三の二（PDF：181KB）	様式第三の二（ワード：19KB）
相続同意証明書	様式第三の三（PDF：174KB）	様式第三の三（ワード：18KB）
相続証明書	様式第三の四（PDF：179KB）	様式第三の四（ワード：18KB）

届出案内

公害防止管理者等届出案内はこちら（PDF：312KB）