心身障害者医療費助成資格登録申請書

心身障害者医療費助成資格登録申請書（PDF：638KB）

心身障害者医療費助成資格登録申請書（エクセル：261KB）

※A4サイズの用紙に、両面を印刷してください。（モノクロ印刷可）

【記入例】心身障害者医療費助成資格登録申請書（PDF：691KB）

 

資格登録手続きに必要なもの

資格登録手続きには、次の1～5の書類が必要です。

これらの書類をお持ちでない場合は、区役所・総合支所の窓口へご相談ください。

1.心身障害者医療費助成資格登録申請書

上記よりダウンロードしてください。

2.振込先口座がわかるもの

障害者本人が20歳未満の場合は保護者名義、20歳以上の場合は本人名義のもの。
※ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・口座番号」（記号・番号とは別番号）が確認できるものが必要です。

3.該当する手帳や証明書等

• 心身障害者手帳
• 療育手帳（療育手帳Bをお持ちの方は、障害基礎年金等の証書等もあわせて必要です。）
• 精神障害者保健福祉手帳（有効期限が切れていないもの）
• 特別児童扶養手当受給証明書等

4.マイナンバー確認書類

所得確認対象となる方が、仙台市に住民票がない場合には、マイナンバーカードや個人番号の記載のある住民票の写しをお持ちください。

5.本人確認書類

受給者本人の顔写真付き証明書1点（個人番号カード・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳など）
または顔写真のない証明書2点（資格確認書・年金手帳・特別児童扶養手当受給証明書など）
※受給者とは、障害者本人が20歳以上の場合は障害者本人、20歳未満の場合は保護者となります。

 

健康保険情報の確認について

マイナ保険証や資格確認書をお持ちいただきますと、窓口でお待ちいただく時間を短縮できます。提示にご協力ください。
※マイナ保険証をご利用の方には、ご自身のスマートフォン等で、マイナポータル画面を表示いただきます。

 

制度について

詳しい制度の内容は、心身障害者医療費助成のページをご覧ください。
心身障害者医療費助成（制度について）