心身障害者医療費助成申請書

平成31年4月1日から新しい様式に変わりました。平成31年4月1日以降は、旧様式の助成申請書を使用しないようご注意ください。

• 心身障害者医療費助成申請書（平成31年4月から使用）（エクセル：47KB）
• 心身障害者医療費助成申請書（平成31年4月から使用）（PDF：404KB）
• 【記載例】心身障害者医療費助成申請書（平成31年4月から使用）（エクセル：48KB）
• 【記載例】心身障害者医療費助成申請書（平成31年4月から使用）（PDF：410KB）

申請書を印刷する際の用紙と印刷方法

A4サイズ

黄色の無地の用紙に白黒印刷、または白地の無地の用紙にカラー印刷

※いずれも難しい場合は、白地の無地の用紙に白黒印刷でも可

制度について

詳しくは心身障害者医療費助成のページをご覧ください。

提出方法

受給資格登録後、必要事項を記載した助成申請書を医療機関等の窓口に提出してください。申請書の心身障害者医療費受給者番号が、受給者証の番号と一致しているか提出前にご確認ください。記載内容に誤りがあると、振り込みが遅延する場合があります。詳しくは心身障害者医療費助成のページをご覧ください。
仙台市の国民健康保険^※または宮城県後期高齢者医療制度に加入中の方は、「助成申請書」の提出は不要です。
※仙台市の国民健康保険に加入中の方は、平成30年4月以降に受診した場合「助成申請書」の提出が不要になりました。

お問い合わせ先

お問い合わせ先一覧

区役所	電話番号(代表）	ファクス番号
青葉区役所障害高齢課障害者支援係	022-225-7211	022-211-5117
宮城野区役所障害高齢課障害者支援係	022-291-2111	022-291-2410
若林区役所障害高齢課障害者支援係	022-282-1111	022-282-1280
太白区役所障害高齢課障害者支援係	022-247-1111	022-249-3824
泉区役所障害高齢課障害者支援係	022-372-3111	022-371-8005
宮城総合支所障害高齢課障害者支援係	022-392-2111	022-392-0250
秋保総合支所保健福祉課福祉係	022-399-2111	022-399-2580