新型コロナウイルスワクチンについて、市内の医療機関においてファイザー社製ワクチンを2回接種済みの方が、誤って市内の接種会場においてモデルナ社製ワクチンをさらに2回接種する事案が発生していたことが判明しました。

また、個別接種を実施している市内の医療機関において、メーカーが定める保管期限を超過したワクチンを24人に誤って接種する事案が発生したことが判明しました。被接種者の方におわびを申し上げます。

 

1　事案1

（1）概要

紛失を理由として本市から接種券の再発行を2回受けた方が、その接種券を用い、7月から8月にかけて市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを2回接種した後、8月から9月にかけて市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを2回接種したもの。

 

（2）被接種者

市内80代女性

 

（3）経過

5月25日（火曜日）　本人から本市に、紛失を理由とする接種券の再発行依頼があったため、接種券を再発行して送付

6月29日（火曜日）　本人から本市に、再度紛失を理由とする接種券の再発行依頼があったため、接種券を再発行して送付

7月13日（火曜日）　市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（1回目）

8月3日（火曜日）　　市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（2回目）

8月11日（水曜日）　市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種（3回目）

9月8日（水曜日）　　市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種（4回目）

11月12日（金曜日）接種済みデータの登録作業中に上記の事案が判明　　　　　　　　　　　

 

（4）原因

本人に対し、接種券の再発行時と接種当日の予診時に接種状況の確認をしているが、いずれの機会においても未接種であるとの申し出を受けたことから、接種券の再発行および合計4回の接種に至ったもの。

 

（5）再発防止策

今後、接種券の再発行を含む追加的な対応について問い合わせを受けた場合は、過去の接種時期や他都市からの転入等、接種履歴に関わる内容の丁寧な聞き取りや、VRS等により接種状況の確認を行う。

 

2　事案2

（1）概要

11月5日（金曜日）から12日（金曜日）にかけて、太白区内の医療機関にて保管期限を1日から8日超過したファイザー社製ワクチンを誤って24人に対して接種したもの。なお、現時点で健康被害は確認されていない。

 

（2）経過

ファイザー社製ワクチンを医療用冷蔵庫（2度から8度）で保管する場合、保管期限は1カ月間となるが、当該医療機関において11月14日（日曜日）に在庫ワクチンの数を確認していたところ、在庫の一部が期限を超過していることに気付き、医療機関で保管している予診票等を確認したところ、合計24人に保管期限を超過したワクチンを接種していたことが判明した。

 

（3）原因

当該医療機関の管理担当者がワクチンの保管期限の定期的な確認を怠っていたため。

 

（4）影響人数

11月5日（金曜日）から12日（金曜日）にかけて当該医療機関にて接種を受けた24人全員

 

（5）今後の対応

対象の方々に対し、当該医療機関から電話で連絡しおわびを行うとともに、引き続き健康観察を行う。

 

（6）再発防止策

本市および仙台市医師会において、ワクチン接種を実施している医療機関に対し改めて注意喚起を行い、ワクチンの適正管理について徹底を図る。