療養費償還払い支給申請

医療費助成の申請から特定医療費（指定難病）受給者証がお手元に届くまでの間に、対象疾病の治療で難病指定医療機関で治療を受け医療費を支払われた場合、その自己負担額から自己負担上限月額を控除した額を仙台市から払い戻す制度です。
既に受給者証をお持ちの方でも、自己負担上限月額を超える自己負担が発生した場合は申請できます。

注意事項（指定難病以外の医療費の払い戻し等を受けている方）

必要書類について

申請窓口について

療養費支給申請書類様式

注意事項（指定難病以外の医療費の払い戻し等を受けている方）

高額療養費の支給を受ける方

高額療養費の支給対象になる方は、高額療養費の支給額が決定した後に指定難病の療養費申請を行ってください。
※高額療養費の申請方法については、医療保険者にお問い合わせください。

心身障害者医療費助成、母子父子家庭医療費助成等の受給者

各種医療費助成と指定難病の療養費のどちらも受けた場合は、各種医療費助成の助成金をお返しいただく必要があります。

必要書類

1. 特定医療費（指定難病）療養費支給申請書（PDF：187KB） ※両面印刷 ※押印箇所あり
2. 特定医療費（指定難病）療養費証明書（PDF：307KB） ※両面印刷
   （※）月ごと、指定医療機関ごとに提出が必要です。
   （※）指定難病受給者証を使用し自己負担上限額管理票に自己負担額等の記載がある場合は、自己負担上限額管理票の写しの提出により特定医療費（指定難病）療養費証明書に代えることができます。
3. 医療機関発行の領収書の写し
4. 自己負担上限額管理票（申請月にかかる写し）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5. 特定医療費（指定難病）受給者証（窓口確認のみ）
6. 振込口座が確認できるもの（窓口確認のみ）
7. 高額療養費支給額決定通知の写し（該当する方のみ）
8. 心身障害者医療費助成、母子父子家庭医療費助成等支給額決定通知の写し（該当する方のみ）

相続人の代表者が申請する場合

医療費助成受給者が亡くなってから療養費の申請をする場合、療養費代理受領の申出書が必要です。

特定医療費（指定難病）療養費代理受領申出書（PDF：99KB）
(※)市外にお住まいの方が受領する場合は受給者との続柄がわかる「戸籍謄本」等を添付してください。

申請窓口

青葉区 障害高齢課 障害者支援係 022-225-7211(代)
宮城総合支所 障害高齢課 障害者支援係 022-392-2111(代)
宮城野区 障害高齢課 障害者支援係 022-291-2111(代)
若林区 障害高齢課 障害者支援係 022-282-1111(代)
太白区 障害高齢課 障害者支援係 022-247-1111(代)
泉区障害高齢課 障害者支援係 022-372-3111(代)

療養費支給申請書類の様式

特定医療費（指定難病）療養費支給申請書（PDF：187KB） ※両面印刷 ※押印箇所あり

特定医療費（指定難病）療養費証明書（PDF：307KB） ※両面印刷