更新日:2018年5月29日

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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について

1.手続きの名称

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

2.手続きの概要

介護保険法に基づく居宅サービス、居宅介護支援及び介護予防サービス事業者の介護給付費算定に係る体制等の届出を行う手続きです。

※訪問介護・訪問看護・通所介護のいわゆるサテライト事業所(主たる事業所の所在地以外の場所で一部サービスを実施する出張所)を設置する場合には、サテライト事業所に係る給付体制等の届出が必要です。必ず事前に仙台市に御相談のうえ、サテライト事業所の平面図・事業所全体の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表・改正後の運営規程を添付して、サービス開始前月15日までに届出してください。

届出に係る加算等の算定時期は以下のとおりです。

  • 訪問通所サービス(訪問介護、通所介護等)
    届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。ただし、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算については、届出が受理された当日が適用日となります。
  • 短期入所サービス、特定施設入所者生活介護
    届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)以降の適用日となります。

3.申請に必要な書類

指定申請(新規・更新)時提出書類一覧の(「介護給付費算定体制届」のページ)を確認し、指定を受けようとする事業種別ごとにそれぞれ必要な書類を準備してください。

(注)こちらのページでは平成30年度介護報酬改定に伴う様式はまだ掲載しておりません。下記ページから新しい様式を確認してください。

平成30年度介護報酬改定に伴う届出の様式及びその提出期限について

4.介護職員処遇改善加算に関する添付書類等について

(1)事務処理手順等(通知)

平成29年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について(PDF:569KB)

介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF:3,514KB)(H30年3月22日付老健局長通知)(PDF:509KB)

「平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)」の送付について(PDF:166KB)

(2)計画書提出について

 処遇改善加算を取得しようとする介護サービス事業者等は、加算を取得する月の前々月の末日までに介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)及び加算届出書(別紙様式3又は4)に必要な書類を添付してご提出ください。

 また、新規取得や算定区分変更の場合には、別途「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」の手続きも必要です。

 次年度の4月から介護職員処遇改善加算を取得する場合、計画書の提出は前々月の末日(2月28日)までとなります。期限を過ぎますと、算定月が遅れることになりますのでご注意ください。

様式等

  • 単独事業所の介護職員処遇改善計画書を一括して作成する場合

別紙様式2、別紙様式3、別紙様式6(エクセル:104KB)

誓約書(ワード:28KB)

 

  • 複数事業所の介護職員処遇改善計画書を一括して作成する場合

別紙様式2、別紙様式2〈添付書類1,添付書類2(同一県内の場合不要),添付書類3〉、別紙様式4、別紙様式6(エクセル:177KB)

誓約書(ワード:28KB)

(3)変更届について

提出した介護職員処遇改善計画書等に以下の変更が生じた場合は、変更届を提出してください。

  • 会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となる場合
  • 複数の介護サービスを提供する事業所について一括して介護職員処遇改善計画書を作成する場合で、新規指定、廃止等により、対象事業所に増減があった場合
  • 就業規則を変更した場合(介護職員の処遇に関する内容に限る)
  • キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合

変更届(ワード:35KB)

(4)実績報告について

実績報告に必要な書類は下記のとおりです。

 

実績報告の際に提出いただく資料

○:必ず提出が必要

△:該当の場合に必要

-:提出不要

事業所単位で報告する場合

複数事業所一括で報告する場合

(1)介護職員処遇改善実績報告書

(2)指定権者内事業所一覧表

-

(3)報告対象都道府県内一覧表

-

※実績報告書の内容に仙台市外の宮城県内市町村に所在する事業所の分が含まれている場合

(4)都道府県状況一覧表

-

※実績報告書の内容に宮城県外に所在する事業所の分が含まれている場合

(5)賃金改善額等の積算根拠となる資料

(6)特別な事情に係る届出書

※事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を実施した場合

※事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を実施した場合

 

様式ダウンロード・記入例

提出書類

様式

記入例

(1)介護職員処遇改善実績報告書

別紙様式5(エクセル:51KB)

記入例(実績報告書)総額の場合(エクセル:85KB)

記入例(実績報告書)上乗せの場合(エクセル:79KB)

(2)指定権者内事業所一覧表

別紙様式5添付書類1(エクセル:48KB)

記入例(添付書類1)(エクセル:53KB)

(3)報告対象都道府県内一覧表

別紙様式5添付書類2(エクセル:40KB)

記入例(添付書類2)(エクセル:41KB)

(4)都道府県状況一覧表

別紙様式5添付書類3(エクセル:41KB)

記入例(添付書類3)(エクセル:43KB)

(5)賃金改善額等の積算根拠となる資料

参考様式1(※総額の場合)(エクセル:29KB)

参考様式2(※上乗せの場合)(エクセル:29KB)

記入例1(参考様式※総額の場合)(エクセル:51KB)

記入例2(参考様式※上乗せの場合)(エクセル:53KB)

(6)特別な事情に係る届出書

参考様式6(エクセル:38KB)

-

 

ご提出の前にご確認ください

実績報告書に記載漏れなどはありませんか?

  • 記入例を参考に、必要事項が全て記載されていることを御確認ください。
  • 実績報告書下部の法人名および代表者名記載欄に、法人印の押印があることを御確認ください。

必要な資料はすべてそろっていますか?

  • 上記の必要書類一覧を改めてご確認の上、ご準備ください。

 

5.届出方法

届出に必要な書類を準備の上、提出先まで「持参」又は「郵送」にて提出してください。

6.届出の提出先

申請窓口:仙台市健康福祉局保険高齢部介護事業支援課指定係

連絡先:〒980-8671 仙台市青葉区国分町3-7-1

電話:022-214-8169

7.手数料

手数料はかかりません。

8.その他

特定事業所集中減算の届出や通所系サービス(通所介護、通所リハビリテーション)の算定区分の確認等に関しては、こちらのページをご確認ください。

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お問い合わせ

健康福祉局介護事業支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-8169

ファクス:022-214-4443